–IgА-протеазы – разрушают секреторный Ig А в области шарнирной части, подавляют местный иммунитет;
–гиалуронидаза и нейраминидаза – факторы инвазии;
–факторы, обеспечивающие персистенцию в фагоцитах. Менингококки малоустойчивы во внешней среде, чувствитель-
ны к дезинфицирующим средствам, к низким температурам.
Характеристика заболевания
Источник инфекции: больные и бактерионосители.
Путь передачи – воздушно-капельный, в меньшей степени контактный, входные ворота – носоглотка.
Патогенез. Менингококки адсорбируются на эпителии, вызывают вначале местный процесс в виде воспаления задней стенки глотки. В дальнейшем возбудитель проникает в кровь, частично гибнет под действием бактерицидных факторов крови, высвобождается эндотоксин, который наряду с другими факторами патогенности вызывает клинические проявления, возможен эндотоксический шок.
Клинические формы:
Менингит – гнойное поражение мягких мозговых оболочек. Характерно повышение температуры, головная боль, рвота, менингеальный синдром, поражение черепно-мозговых нервов. Летальность до 3%, особенно при молниеносных формах с выраженным эндотоксическим шоком. Все крупные вспышки были вызваны менингококками серогруппы А и С. После создания эффективных вакцин наибольшую роль играют менингококки серогруппы В, остальные менингококки вызывают спорадические заболевания.
Менингококцемия (сепсис) – лихорадка, озноб, головная боль, обильная сыпь за счет поражения сосудистой стенки поверхностных сосудов в виде «синеватых паучков», поражаются надпочечники, нарушается свертывающая система крови.
Менингококковый назофарингит сходен с обычным катаральным воспалением верхних дыхательных путей.
Возможно бессимптомное носительство менингококков. Иммунитет после заболеваний стойкий, гуморальный. Элимина-
ция возбудителя осуществляется комплементсвязывающими антителами за счет активации комплемента по классическому пути. У новорожденных пассивный естественный иммунитет от матери сохраняется до 3-5 месяцев.
Лабораторная диагностика
Материал зависит от формы инфекционного процесса. Исследуют ликвор, кровь, слизь из носоглотки при любой форме заболевания. Материал для исследования берут до начала лечения антибиотиками и предохраняют его от неблагоприятных факторов, особенно колебаний температуры. Ликвор в норме прозрачный и при пункции
166
вытекает каплями, при менингите он мутный и вытекает струей под давлением.
Микроскопический метод. Готовят мазки из осадка ликвора, окрашивают по Граму и выявляют грамотрицательные парные кокки внутри фагоцитов и вне их.
Для выявления антигена в ликворе ставят реакцию преципитации, пассивной гемагглютинации с антительным эритроцитарным диагностикумом, а также РИФ.
Бактериологический метод. Делают посев на кровяной, сывороточный или шоколадный агар, инкубируют при температуре 370С и доступе углекислоты в течение 24 часов, идентифицируют культуру по культуральным, морфологическим и биохимическим свойствам. Дополнительно в реакции агглютинации определяют серогруппу, а в реакции преципитации серовар.
Дифференцируют менингококки от других видов нейссерий – частых обитателей слизистых верхних дыхательных путей.
Серологический метод используют при стертых формах менингококковых инфекций. Выявляют антитела в РПГА или ИФА.
Профилактика: выявление и санация носителей, изоляция и лечение больных, дезинфекция помещений, где был больной до госпитализации.
По эпидпоказаниям вводят химическую вакцину из высокоочищенных полисахаридных фракций менингококков группы А, С, V,
W135.
Лечение. Антибиотикотерапия (бета-лактамные антибиотики, рифампицин, левомицетин и др.) и витамины.
10.2. Гонококки
Семейство Neisseriaceae, род Neisseria, вид N.gonorrhoeae.
Neisseria gonorrhoeae вызывают тяжелое гнойно-воспалительное поражение урогенитального тракта – гонорею и бленнорею (гонококковый конъюнктивит новорожденных, которые инфицируются при прохождении через родовые пути больной матери). Возбудитель был открыт в 1879 г. немецким ученым А.Нейссером. С его именем связано название всего семейства – Neisseriaceae.
Морфология и свойства. Гонококки мелкие грамотрицательные парные кокки бобовидной формы, не имеют спор, жгутиков. У них есть капсула и пили, которые обеспечивают адсорбцию возбудителя на цилиндрическом эпителии урогенитального тракта. Авирулентные штаммы гонококков не имеют пилей.
Культуральные свойства. Гонококки очень прихотливы к питательным средам. Растут только на средах с человеческим белком
167
(кровяной, сывороточный, асцитический агары), рН среды 7,2-7,4, оптимальная температура роста 370С. На этих средах гонококки могут давать два вида колоний. Вирулентные особи, имеющие пили, образуют мелкие, блестящие, бесцветные колонии Р+ и Р++ (раньше их называли Т-1 и Т-2). Авирулентные культуры дают рост более крупных колоний, они обозначаются Р-. На жидких средах рост диффузный. Может образовываться пленка, которая постепенно оседает на дно. Длительность роста 24-48 часов. По типу дыхания гонококки являются аэробами, но для роста первых генераций необходимо наличие 5-10% углекислоты. На кровяном агаре не дают гемолиза.
Биохимические свойства. Выделяют каталазу, оксидазу, разлагают глюкозу до кислоты, не образуют аммиака, индола, сероводорода.
Антигены: детерминанты пилей (фимбриальные антигены) хорошо выражены у вирулентных особей гонококков; выделяют также липополисахаридный антиген.
Распространение. Гонококки очень неустойчивы к действию факторов окружающей среды. Разрушаются при температуре выше 400С и резком охлаждении, чувствительны к нитрату серебра в разведении 1:10 000, к 1% раствору фенола, 0,05% раствору хлоргексидина, к антибиотикам.
Факторы вирулентности:
-вырабатывают IgА-протеазу, которая расщепляет секреторные IgА в их шарнирной части, следовательно, нарушается местный иммунитет;
-выражен незавершенный фагоцитоз;
-капсула оказывает антифагоцитарное действие;
-пили обеспечивают адгезию гонококков на ворсинках цилиндрического эпителия;
-липополисахарид и белки клеточной оболочки обладают сильными иммуногенными свойствами и токсичным действием (эндотоксин);
-поверхностные протеины I и II классов способствуют прикреплению гонококков к эпителиальным клеткам и ингибируют фагоцитоз;
-гонококки имеют плазмиды F, R, Col, которые обеспечивают изменчивость, устойчивость к многим антибиотикам и выработку бактериоцинов, обеспечивающих антагонизм.
Характеристика заболевания
Патогенез. Источник инфекции – больной человек. Путь передачи – половой, реже контактный. Имеют большое значение вирулентность, доза возбудителя и специфическая резистентность организма.
Входные ворота – цилиндрический эпителий уретры, шейки матки, конъюнктивы, прямой кишки. Гонококки адсорбируются на по-
168
верхностных структурах клеток цилиндрического эпителия и нарушают клеточные обменные процессы. Клетки погибают и слущиваются. В результате нарушается процесс самоочищения слизистых оболочек. Фагоциты поглощают возбудителя по принципу эндоцитоза. В их цитоплазме эндосомы сливаются в гигантские вакуоли. Гонококки размножаются в них, попадают в прилегающую соединительную ткань и вызывают там воспалительную реакцию. Если гонококки проникают в кровь, то возможна диссеминация процесса (рис. 15).
Выделяют свежую гонорею (острую, подострую, торпидную – скудные клинические проявления) и хроническую, если заболевание продолжается больше двух недель.
Иммунитет не формируется. Антитела защитной роли не игра-
ют.
Лабораторная диагностика
Материал: отделяемое из уретры, цервикального канала, а при бленнорее – отделяемое конъюнктивы глаза, сыворотка крови.
Бактериоскопический метод. Выявляют грамотрицательные парные бобовидной формы кокки, незавершенный фагоцитоз.
Бактериологический метод используют при стертых формах гонореи. Делают посев на подогретые сывороточные среды в эксикаторе с доступом 5-10% углекислоты. Колонии бесцветные, мелкие. Идентификация возбудителя проводится по морфологическим, антигенным свойствам в реакции преципитации, по биохимическим (разлагают только глюкозу, выделяют цитохромоксидазу).
Экспресс-диагностика направлена на выявление антигена в исследуемом материале. Для этого используют РИФ, ВИЭФ или ИФА.
Серологический метод используется при хронической и стертой форме гонореи. Для определения антител используют РСК, РПГА, ИФА или непрямую РИФ.
Профилактика гонореи неспецифическая, как при венерическом сифилисе. Для профилактики бленнореи новорожденным закапывают в глаза растворы пенициллина, 30% раствора сульфацила натрия (альбуцида).
Лечение проводят антибиотиками (бета-лактамного ряда, доксициклином, бисептолом и др.). Обязательно применяют иммуностимулирующую терапию, для этого назначают пирогенал, продигиозан, производят реинфузию собственной крови. При хронической гонорее вводят гоновакцину 6-8 раз через каждые 2-3 дня внутримышечно.
169
XI. АЭРОБНЫЕ НЕФЕРМЕНТИРУЮЩИЕ ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ ПАЛОЧКИ И КОККОБАЦИЛЛЫ
11.1. Псевдомонады
Аэробные неферментирующие грамотрицательные палочки и коккобациллы – неспорообразующие бактерии, нетребовательные к условиям культивирования, разлагают углеводы неферментативным путем, не утилизируют их в качестве источника энергии, что устанавливают в тесте Хью-Лейфсона.
Род Pseudomonas относится к семейству Pseudomonadaceae и со-
держит более 20 видов. Для человека патогенна P. aeruginosa, реже патологические процессы вызывают P. putida, P. fluorescens.
Для P. aeruginosa характерны следующие признаки: грамотрицательная палочка, средних размеров, прямая или слегка изогнутая, подвижная (жгутики расположены по полюсам – амфитрихи), не имеет спор. Растет на простых средах, селективной средой является ЦПХагар. Вырабатывает феназиновый водорастворимый сине-зеленый пигмент с характерным запахом жасмина, в кислой среде пигмент красный. Пигмент дает флюоресценцию в ультрафиолетовых лучах. Вокруг колоний тонким слоем располагается внеклеточная слизь.
Синегнойная палочка является строгим аэробом, имеет окислительный тип метаболизма, обладает соответствующим набором ферментов (цитохромоксидазы), каталазный тест положительный, не образует индола и сероводорода, разжижает желатин, гидролизует казеин, восстанавливает нитраты, проба на оксидазу положительная. Содержание Г+Ц в ДНК составляет 67 моль%.
Другие патогенные для человека виды псевдомонад отличаются от синегнойной палочки по следующим биохимическим свойствам: флюоресценции в ультрафиолетовом свете, наличию аргининдегидролазы, желатиназы, амилазы, лизиндекарбоксилазы, росту при 42 С, образованию сероводорода и индола.
Распространение. Бактерии рода Pseudomonas широко распространены в природе: их обнаруживают в почве, воздухе. На коже у человека они локализованы в местах богатых потовыми и сальными железами.
Синегнойная палочка – условно-патогенный микроб. Заболевания возникают на фоне иммунодефицита. Способствует развитию инфекции высокая устойчивость возбудителя во внешней среде. В водопроводной воде она сохраняет жизнеспособность до 2,5 месяцев, в инфицированной пыли выживает до 3-х суток, на поверхности инфицированных рук в течение одного часа, в дистиллированной воде – до
170
одного года. Чувствительны к 3% раствору Н2О2, 0,1% раствору сульфохлоратина, 2% раствору фенола.
Синегнойная палочка – типичный сапроноз, т.е. она накапливается в субстратах внешней среды, где создается резервуар инфекции, обусловловливающий эпидемиологическую опасность.
Встационарах часто циркулируют штаммы синегнойной палочки
сповышенной вирулентностью, множественной лекарственной устойчивостью к антибиотикам и антисептикам, широким спектром антагонистического действия.
Возникновению внутрибольничной инфекции способствуют: неправильное проведение стерилизации, дезинфекции инструментов и аппаратуры, применение инфицированных лекарственных средств (глазные капли, мази), использование неэффективных дезинфицирующих средств (фурациллин, диоксидин), в которых синегнойная палочка может размножаться.
Факторы патогенности. Патогенность синегнойной палочки обусловлена слизью капсулоподобного вещества, защищающего микробы от фагоцитоза.
Экзотоксин А – угнетает синтез белка в клетках, нарушает клеточный метаболизм. По молекулярной структуре и механизму действия имеет сходство с дифтерийным экзотоксином. Это белок, состоящий из двух субъединиц, чувствителен к трипсину.
Цитотоксин – вызывает нарушение проницаемости клеточных мембран, разрушает клетки, способствует развитию нейтропении.
Гемолизины – (их несколько) – вызывают высвобождение ферментов из лейкоцитов, приводят к некротическим изменениям в паренхиматозных органах
Нейраминидаза – разрушает нейраминовую кислоту.
Эластаза – разрушает эластин, влияет на снижение уровня IgG, подавляет хемотаксис нейтрофилов.
Адгезины (фимбрии) обеспечивают прикрепление к различным клетками и тканям.
Взаимодействие с клетками реализуется через рецепторы, включающие Nа-цетилнейраминовые кислоты. Определенную роль в этом механизме играет бактериальная слизь. Прикрепление к субстратам стимулирует дефицит фибронектина. Особенно выражены адгезивные свойства к эпителию дыхательных путей и роговицы глаза. Адгезивные свойства усиливаются при повышении температуры до 37 С и при повышении атмосферного давления. Это одна из причин распространения кожных форм синегнойной инфекции после приема лечебных ванн и синегнойных отитов у людей, подвергавшихся воздействию повышенного атмосферного давления.
171