В норме расслабление НПС наступает в момент начала инициации перистальтической волны при прохождении болюса через ВПС в тело пищевода, то есть совпадает с началом регистрации волны на 1 канале. В качестве стимула перистальтической волны пациент выполняет стандартный глоток - 5 мл воды комнатной температуры, так называемый «влажный» глоток. Вода наливается пациенту в рот с помощью шприца. «Влажный» глоток следует отмечать маркером программы.
В случае, если регистрация давления покоя НПС была проведена по методу А):
- катетер располагается в зоне высокого давления. Рекомендуется предупредить пациента, что дышать надо спокойно, не форсируя вдох и выдох (чтобы снизить амплитуду дыхательных волн). Через шприц пациенту следует дать стандартный глоток воды и попросить проглотить его по указанию исследователя. Необходимо выполнить 3-5 глотков. Если пациент сделал «сухой» глоток, то следует поставить соответствующий маркер программы, выдержать паузу в 30 с и, затем, продолжить исследование.
Одновременно с глотком наблюдается снижение манометрической кривой практически до базовой линии с последующим подъёмом до прежнего уровня или выше. В это время на кривой наблюдаются дыхательные волны. Расслабление НПС в норме длится 5-9 с. Затем наступает тоническое сокращение НПС, которое длится около 10-20 с. Оно обусловлено собственным сокращением и распространением нормальной перистальтической волны и на этот участок (что объясняет временное повышение давления покоя НПС выше исходного). Далее давление покоя НПС возвращается к исходному уровню (рис. 10).
Рис. 10. Исследование двигательной функции пищевода. Датчики 5-8 располагаются в зоне повышенного давления.
Чёрная стрелка - глоток. Во время глотка наблюдается снижение тонуса НПС: снижение манометрической кривой практически до базовой линии, далее подъёмом выше прежнего уровня с последующим возвращением к исходным показателям
При длительном положении датчика в зоне НПС возможно зарегистрировать преходящее расслабление НПС (ПРНПС). На графике определяется внезапное снижение уровня манометрической кривой до базовой линии вне какой-либо связи с актом глотания. В это время на кривой не фиксируются дыхательные волны, расслабление длится от 5 до 30 с (в среднем 10-15 с), после чего происходит подъём манометрической кривой до прежнего уровня (рис. 11).
Рис. 11. Исследование двигательной функции пищевода. Датчики 5-8 располагаются в зоне повышенного давления. На графике определяется снижение уровня манометрической кривой до базовой линии вне какой-либо связи с актом глотания (ПРНПС). Далее регистрируется перистальтическая волна (1) (в ответ на глотание) и расслабление НПС
В случае, если регистрация давления покоя НПС была проведена по методу Б):
- катетер располагается в зоне высокого давления НПС. Пациента просят сделать глубокий вдох, затем выдох и на середине выдоха задержать дыхание. Далее пациенту дают стандартный глоток воды, и просят его проглотить. Следует отметить маркером программы «влажный» глоток. Необходимо выполнить 3-5 глотков (рис. 12).
Рис. 12. Исследование двигательной функции пищевода. Датчики 5-8 располагаются в зоне повышенного давления. Во время глотка наблюдается снижение тонуса НПС: снижение манометрической кривой практически до базовой линии с последующим подъёмом
4 этап манометрического исследования - регистрация ответа дистального отдела тела пищевода на стандартный глоток (перистальтическая волна). На графиках следует отметить новый этап исследования маркером программы.
Более пристальное внимание следует уделять моторике дистального отдела пищевода, состоящего из гладкой мускулатуры, то есть на уровне 3 и 8 см выше НПС, так как в основном нарушения моторики встречаются именно в дистальном отделе пищевода. Анализируется средний показатель амплитуды перистальтической волны, зарегистрированной на 3 и 4 каналах. Условно мы говорим об определении давления в теле пищевода, измеряемом в мм рт. ст. Хотя, так как пищевод полый орган, находящийся в покое сомкнутом состоянии и в норме не имеющий постоянного содержимого, правильнее говорить об амплитуде перистальтической волны.
Перистальтический комплекс грудного отдела пищевода чисто условно может быть разделен на три компонента. Сначала отмечается отрицательная волна небольшой амплитуды, соответствующая предперистальтическому расслаблению данного участка. Затем давление постепенно нарастает («плато», или тоническое сокращение), Основным компонентом эзофагеального глотательного комплекса является третья волна - высокоамплитудное, сравнительно быстрое сокращение, которое собственно и обеспечивает пищеводный пассаж. Концом третьей волны считается возвращение манометрической кривой к уровню базовой линии. При анализе перистальтической волны в теле пищевода в расчёт берётся именно третья волна (рис. 13).
Рис. 13. Перистальтический комплекс. 1 - отрицательная волна небольшой амплитуды, соответствующая предперистальтическому расслаблению данного участка. 2 - «плато», или тоническое сокращение. 3 - третья волна. 4 - конец третьей волны
Датчик находится в зоне повышенного давления. При исследовании двигательной активности тела пищевода необходимо разместить 4 датчик на 3 см выше НПС, для чего углубить положение катетера на 2 см. Следует отметить новое положение канала маркером программы. Далее попросить пациента выполнить «влажный» глоток. На графике наблюдается перистальтическая волна, распространяющаяся с градиентом от 1 датчика в дистальном направлении (рис. 14). Исследование рекомендуется выполнить 10 раз с 30-и секундным интервалом.
Рис. 14. Исследование двигательной функции пищевода. Перистальтическая волна распространяется с градиентом в дистальном направлении от 1 к 4 датчику (на графике отмечена стрелкой)
5 этап манометрического исследования - оценка давления покоя ВПС и его расслабления. На графике надо отметить маркером программы новый этап исследования.
Далее следует протягивать катетер в проксимальном направлении с шагом в 1см до регистрации на 1 датчике подъёма манометрической кривой, что соответствует зоне высокого давления ВПС, при этом положение датчика отмечается маркером программы. Измерить давление покоя ВПС (рис. 15).
Рис. 15. Исследование двигательной функции пищевода.
Датчик 1 располагается в зоне высокого давления ВПС: отмечается подъём манометрической кривой
Попросить пациента выполнить «влажный» глоток. На графике расслабление ВПС регистрируется резким снижением давления покоя ВПС практически до базовой линии с последующим его подъёмом до прежнего уровня (рис. 16). Повторить исследование 3 раза с 30-и секундным интервалом.
Рис. 16. Исследование двигательной функции пищевода. Датчик 1 располагается в зоне высокого давления ВПС. Во время глотка отмечается резкое падение уровня давление в ВПС практически до базовой линии с последующим быстрым подъёмом до прежних показателей
По завершении исследования следует дважды нажать на пульте кнопку «конец». В конце исследования необходимо сохранить полученные результаты в базе данных. Далее следует отключить прибор, вывести катетер и провести его обработку и дезинфекцию.
Этапы анализа исследования двигательной функции пищевода
Для удобства исследователя при анализе полученных данных возможно увеличивать масштаб как по оси Х, так и по оси Y. Эта функция выполняется при помощи кнопок в верхнем левом углу меню программного обеспечения (рис. 17).
Рис. 17. Панель меню программного обеспечения
«Х+» - растягивает графики по оси Х. «Х-» - сжимает графики по оси Х.
«Y+» - растягивает графики по оси Y и оси Х, при этом на экране остаются доступными для просмотра только 4 графика. Выбирать нужные графики возможно перемещая их вдоль оси Y при помощи мыши курсором слева вдоль экрана.
«Y-» - возвращает графики в исходное состояние.
1.Проверка базовой линии дистальных каналов (5-8)
При расчёте давления в НПС за базовую линию принимают давление в желудке, которое условно принимается за 0 мм рт ст. При несовпадении кривых графика внутрижелудочного давления с линией, обозначающей нулевой уровень по вертикальной шкале (графики 1 этапа исследования), необходимо перенести базовую линию к нулевой отметке. Для этого надо нажать кнопку «указать новый уровень нулевой линии» (рис. 18), отметить на графике с помощью курсора новый уровень базовой линии.
Рис. 18. Панель меню программного обеспечения
Далее нажать кнопку «сдвинуть нулевую линию» (рис. 19) для подтверждения нового заданного уровня.
Рис. 19. Панель меню программного обеспечения
Выполнить данную последовательность операций на каналах 5-8.
2. Проверка базовой линии проксимальных каналов (1-4)
При расчёте давления в ВПС и теле пищевода за базовую линию принимают давление в теле пищевода между глотками. Базовая линия выставляется так же, как в пункте 1, только на 4 этапе исследования.
3. Анализ давления покоя НПС
По данной методике определяется среднее значение давления на вдохе и на выдохе: как разница максимального и минимального значений в зоне высокого давления по сравнению с базальным давлением желудка.
Метод А). Определение зоны высокого давления: начало смещения графика выше базовой линии желудка, максимального подъёма манометрической кривой в зоне максимального давления покоя НПС, постепенного уменьшения амплитуды дыхательных волн и снижение уровня кривой к базовой линии.
Маркером программы «давление покоя НПС» следует отметить участок стабильно высокого давления (рис. 20). В анализ не включается участок графика в течение 20 с после глотания.
Необходимо отметить на графиках не менее 3 участков давления покоя НПС.
Рис. 20. Исследование двигательной функции пищевода. На графиках 5-8 следует выявить зону высокого давления, соответствующую давления покоя НПС, и отметить её маркером программы (1)
Следует помнить, что давление покоя зависит от фаз дыхания и расположения участка НПС в брюшной или грудной полости. Различают экспираторный и инспираторный его компонент. На вдохе оно ниже, чем на выдохе в грудном отделе НПС, и, наоборот, на выдохе выше, чем на вдохе в брюшном отделе НПС в среднем на 2-8 мм рт. ст.
Метод Б). Определить зону высокого давления - подъём и плато графика давления, что соответствует давлению покоя НПС. Маркером программы «давление покоя НПС» отметить участок стабильно высокого давления (рис. 21). Не включать в анализ участок графика в течение 20 с после глотания. Отметить на графиках не менее 3 участков давления покоя НПС.
Рис. 21. Исследование двигательной функции пищевода. На графиках 5-8 следует выявить зону высокого давления, соответствующую давления покоя НПС, и отметить её маркером программы (1)
4. Анализ расслабления НПС в ответ на глоток воды
Следует выявить на графике маркер «влажный» глоток. Далее определить снижение давления покоя до базовой линии, совпадающее с началом регистрации перистальтической волны на 1 датчике, с последующим подъёмом до (или выше) уровня давления покоя НПС (независимо от метода регистрации).
Маркером программы «расслабление НПС» обозначить участок, соответствующий расслаблению НПС (рис. 22). Затем оценивают процент, длительность расслабления НПС, остаточное давление.
Рис. 22. Исследование двигательной функции пищевода. Над 1 графиком выявить маркер «влажного» глотка (1); на графиках 5-8 выявить зону снижения манометрической кривой практически до базовой линии (2), соответствующую расслаблению НПС в ответ на глоток. Отметить её маркером программы. Окончанием расслабления НПС принято считать начало подъёма манометрической кривой к прежним показателям или выше (3)
5. Анализ двигательной функции тела пищевода в ответ на глоток воды
Следует выявить на графике маркер «влажный» глоток. Далее определить начало перистальтической волны на 1 графике. При расчёте показателей амплитуды, длительности, скорости распространения перистальтической волны и количества пиков учитывается основной компонент эзофагеального перистальтического комплекса - третья волна. Необходимо проставить маркер «перистальтика тела пищевода» на 1-4 графиках на 4 этапе: началом комплекса считается начало третьей волны, а заканчивается комплекс при возвращении графика к базовой линии (рис. 23). Для проведения анализа следует отметить 10 перистальтических комплексов.
Особое внимание следует уделить показаниям, регистрируемым в дистальном участке пищевода, так как в основном нарушения моторики наблюдаются в этом отделе. Амплитуда в этом участке оценивается по среднему показателю, который рассчитывается по данным, зарегистрированным 3-4 датчиками.
Рис. 23. Исследование двигательной функции пищевода. Двигательная активность тела пищевода в ответ на глоток воды: 1 - маркер «влажный» глоток. 2 - начало перистальтической волны на 1 датчике. 3 - возвращение графиков к базовой линии - конец перистальтических комплексов
6. Анализ давления покоя и расслабления ВПС на глоток воды
На графике, зарегистрированном 1 датчиком, следует выявить и отметить маркером программы «давление покоя ВПС» подъём манометрической кривой, что соответствует зоне высокого давления ВПС. Далее надо найти обозначенный на графике «влажный» глоток, выявить снижение давления покоя ВПС практически до базовой линии с последующим его подъёмом до прежнего уровня - расслабление ВПС (рис. 24). Следует отметить этот участок маркером «расслабление ВПС».
Рис. 24. Исследование двигательной функции пищевода. На 1 графике: 1 - зона давления покоя ВПС. 2 - зона расслабления ВПС на глоток воды