Жалобы пациента на дисфагию (цель исследования - выявить аномалии ВПС и глотки, первичные (например, ахалазия кардии) и вторичные (например, при склеродермии) расстройства двигательной активности пищевода.
Обследование пациентов с ГЭРБ (цель исследования - помощь в определении положения датчиков рН-зонда, исследование давления НПС (например, при слабом ответе на терапию), оценка дефектов перистальтики (особенно перед фундопликацией).
Жалобы на некардиальные боли в грудной клетке (цель исследования - выявить первичные расстройства моторики пищевода, оценить болевой ответ на провокационные тесты).
Необходимость оценить поражение пищевода при системных заболеваниях (например, при склеродермии).
Подозрение на нервную анорексию (исключение пищеводной этиологии).
Контроль и коррекция проводимой терапии, в том числе после пневмокардиодилятации.
Противопоказания к исследованию двигательной функции пищевода
Эта методика не проводится в тех случаях, когда противопоказаны любые инвазивные зондовые манипуляции. Использование современных катетеров позволило сократить противопоказания. При назначении пациенту исследования следует придерживаться двух положений: 1) диагностическая и лечебная эффективность исследования должны быть выше опасности развития осложнений; 2) результат диагностического исследования должен иметь практическое применение и иметь значение в определении тактики лечения больных. Вопрос о целесообразности проведения процедуры необходимо индивидуально решать при наличии следующих состояний:
Болезни полости носа, рта, глотки, которые препятствуют введению катетера.
Острые деструктивные эзофагиты.
Варикозное расширение вен пищевода.
Желудочно-кишечные кровотечения.
Аневризма аорты.
Упорный кашель и рвота.
Выраженная коагулопатия.
Заболевания, при которых противопоказана стимуляция блуждающего нерва.
Общее тяжёлое состояние.
Осложнения
В литературе не описаны случаи осложнений от самой процедуры манометрии пищевода. Но при нарушении методики подготовки пациента, введения катетера или несоблюдении техники дезинфекции катетеров возможны следующие осложнения:
Травма и/или кровотечение из полости носа или глотки.
Трахеальная интубация.
Травма и/или перфорация пищевода, желудка.
Бронхоспазм.
Заражение пациента вирусами гепатита, ВИЧ-инфекцией при нарушении техники дезинфекции катетеров и др.
Подготовка пациента к исследованию
На результатах исследования существенно отражается реакция пациента на саму процедуру. Скорректировать данное обстоятельство поможет правильная подготовка больного, имеющая целью создание у него адекватного психического настроя, а также стандартные условия для проведения манипуляции.
За 48 часов до проведения исследования, если позволяет состояние пациента, необходимо отменить препараты, изменяющие функцию пищевода, такие как нитраты, блокаторы кальциевых каналов, прокинетики, антихолинергические, седативные препараты, а также ингибиторы протонной помпы и Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов. При необходимости назначить промывание пищевода через желудочный зонд. За 12 часов до проведения исследования пациент должен не принимать пищу, курить. Приём жидкостей запрещается за 3-4 часа до исследования.
Этапы исследования двигательной функции пищевода
Перед началом исследования необходимо создать в базе данных программного обеспечения компьютера паспорт пациента и провести калибровку системы, описанные в руководстве пользователя. В данном пособии описывается методика проведения исследования с помощью 8-и канального водно-перфузионного катетера. Однако возможно использование и 4-х канального катетера.
Введение зонда и определение положения датчиков катетера
Катетер вводится пациенту трансназально в положении сидя. Перед введением катетера в качестве местной анестезии при необходимости возможно орошение полости носа спреем лидокаина. Орошение глотки не рекомендуется, так как анестезия глотки затрудняет введение зонда вследствие подавления глоточного и кашлевого рефлекса, а заглатывание лекарства изменяет моторику верхних отделов пищевода. Для облегчения ввода катетера рекомендуется смочить его водой. Исследование проводится пациенту в положении лёжа на спине. Во время исследования пациенту следует по возможности воздержаться от глотков слюны («сухих» глотков), разговоров, покашливания.
1 этап манометрического исследования (на графике выводится автоматически): определение базального давления в желудке.
Катетер продвигают на глубину 65-70 см, чтобы все датчики были расположены в желудке. После введения катетера необходимо 2-5 минут на стабилизацию моторики пищевода. Целесообразно расположение всех датчиков в желудке, что позволит последовательно определять давление покоя НПС на датчиках 1-8, так как не всегда удаётся адекватно зафиксировать давление покоя НПС только на циркулярно расположенных датчиках 5-8 (такое расположение датчиков особенно важно при использовании 4-канального катетера).
Чтобы удостовериться в правильном расположении каналов пациента просят сделать глубокий вдох, при этом наблюдается позитивная инспираторная волна, и выдох, при котором отмечается снижение экспираторной части волны (рис. 3).
Рис. 3. Исследование двигательной функции пищевода: датчики 1-8 находятся в желудке. При глубоком вдохе отмечается повышение давления (позитивная дыхательная волна), при выдохе - падение давления (негативная волна) на всех датчиках
При торакальном расположении датчика наблюдается обратное: снижение инспираторной волны (негативная волна) и повышение экспираторной части волны. При торакальном расположении датчика необходимо продвинуть катетер в дистальном направлении на 5 см.
После этого в течение 1 минуты измеряется уровень базального давления в желудке. Это необходимо, так как при манометрии происходит измерение не собственного абсолютного давления, а его относительной величины. Давление в НПС измеряется относительно давления в желудке, а давление в теле пищевода и в ВПС измеряется относительно давления покоя в теле пищевода между глотками. Поэтому, для удобства анализа полученных результатов базовое давление в желудке условно принимается за 0 мм рт. ст. (в норме в фундальном отделе желудка внутрипросветное давление колеблется в пределах 3-10 мм рт. ст.).
В дальнейшем все изменения положения катетера и события на графиках отмечаются маркерами программы с помощью дистанционного пульта управления.
2 этап манометрического исследования - измерение давления покоя НПС (возможно проведение по двум методикам).
Так как пищевод полый орган, в норме не имеющий постоянного содержимого, а НПС это участок стенки пищевода, то правильнее говорить не о давлении НПС, а о его тонусе. Однако, чтобы избежать путаницы в терминологии, мы будем говорить об измерении давления в принятых единицах - мм рт. ст.
Следует отметить новый этап исследования маркером программы.
А) Пациент дышит спокойно, не форсируя вдох и выдох. Медленно вручную с интервалом в 1 см (со скоростью примерно 4 см/мин) осуществляется протяжка катетера из желудка в пищевод через зону повышенного давления (давления покоя НПС). При приближении датчика к зоне повышенного давления на графике появляются дыхательные волны, их амплитуда увеличивается по мере приближения к нижнему краю НПС и кривая давления смещается выше базовой линии желудка (рис. 4). Изменения положения глубины датчика отмечаются маркерами программы (кнопки «+1см» и «-1см»).
Рис. 4. Исследование двигательной функции пищевода.
Датчики 5-8 при протягивании приближаются к зоне повышенного давления: на графике появляются дыхательные волны, их амплитуда увеличивается по мере приближения к нижнему краю НПС и кривая давления смещается выше базовой линии желудка
Максимальный подъём манометрической кривой фиксируется в зоне максимального давления покоя НПС (рис. 5), потом, по мере удаления датчика от этой точки, наблюдается уменьшение амплитуды дыхательных волн и снижение уровня кривой к базовой линии (рис. 6). При переходе от брюшного отдела НПС к грудному регистрируется резкое снижение кривой ниже базовой линии на 2-8 мм в связи с попаданием в зону отрицательного торакального давления. При прохождении через зону повышенного давления датчиков 5-8 следует отметить маркером программы уровень НПС от крыла носа (рис. 7).
С целью осуществления контроля расположения датчика в грудном или брюшном отделе НПС необходимо помнить, что при положении датчика в брюшном отделе НПС наблюдается положительная инспираторная и отрицательная экспираторная волна. А в грудном отделе НПС наоборот: отрицательная инспираторная и положительная экспираторная волна. При положении датчика на уровне диафрагмы определяется так называемая точка инверсии дыхания (ТИД) (рис. 5). ТИД характеризуется сменой положительной инспираторной волны на отрицательную инспираторную волну, что указывает на переход из брюшной полости в грудную.
Следует учитывать, что при этом методе записи давления покоя НПС регистрируется не только собственное давление покоя НПС, но и давление ножек диафрагмы.
Рис. 5. Исследование двигательной функции пищевода. Датчики 5-8 располагаются в зоне повышенного давления: зона максимального давления покоя НПС. ТИД - точка инверсии дыхания
Рис. 6. Исследование двигательной функции пищевода. Датчики 5-8 располагаются в зоне повышенного давления: по мере удаления датчика от точки максимального давления наблюдается уменьшение амплитуды дыхательных волн и снижение уровня кривой к базовой линии
Рис. 7. Исследование двигательной функции пищевода. Датчики 5-8 располагаются в зоне повышенного давления: переход от брюшного отдела НПС к грудному, регистрируется резкое снижение кривой ниже базовой линии на 2-8 мм в связи с попаданием в зону отрицательного торакального давления
Б) Возможен ещё один метод определения давления покоя в НПС с применением глубокого дыхания, если у пациента на графике фиксируются выраженные по амплитуде дыхательные волны, что затрудняет анализ получаемых исследователем данных. Но, во многих случаях, пациентам сложно выполнять задержку дыхания на время, необходимое для записи показателей.
Следует учитывать, что при этом методе записи давления покоя НПС на выдохе регистрируется не только собственное давление покоя НПС, сколько результирующее давление: суммарное давление покоя НПС и давление ножек диафрагмы.
При возможности выполнения длительной задержки дыхания регистрация давления покоя выполняется следующим образом: пациента просят сделать глубокий вдох, затем выдох и на середине выдоха задержать дыхание, при этом необходимо исключить «сухие» глотки. При расположении датчика в брюшном отделе НПС на графике отражаются позитивная инспираторная и негативная экспираторная волна. Затем исследователь протягивает катетер из желудка в пищевод до появления на графике повышения манометрической кривой (плато), соответствующего зоне повышенного давления (давления покоя НПС) (рис. 8). Измерение давления покоя следует осуществлять как можно дольше, но не более 30 с. Повторить процедуру надо не менее 3 раз. Определив уровень НПС на дистальных датчиках (5-8) следует отметить маркером программы его расстояние от крыла носа.
Если пациент делает «сухой» глоток, то необходимо выждать 30 секунд и затем продолжить исследование. На графиках ставится маркировка «сухой» глоток.
Рис. 8. Исследование двигательной функции пищевода. Датчики 5-8 располагаются в зоне повышенного давления (в брюшном отделе НПС). 1 - позитивная инспираторная волна. 2 - негативная экспираторная волна. Повышение манометрической кривой (плато) соответствует зоне повышенного давления (давления покоя НПС)
В некоторых ситуациях при этом методе определения давления покоя НПС у пациентов не удаётся выявить зону повышенного давления, что обусловлено, например, подвижностью НПС при ГПОД во время глубокого дыхания. Тогда эквивалентом расположения дистальных датчиков на уровне диафрагмы можно считать ТИД. Эта точка определяется при глубоком дыхании: пациента просят несколько раз с перерывом в 10 секунд делать глубокие вдох и выдох, при этом исследователь повторяет протяжку катетера с шагом в 1 см в проксимальном направлении. Появление двухфазной волны будет указывать на положение катетера на уровне диафрагмы (рис. 9).
Рис. 9. Исследование двигательной функции пищевода. ТИД - точка инверсии дыхания. Соответствует смене положительной инспираторной дыхательной волны на отрицательную инспираторную волну, что указывает на переход из брюшной полости в грудную
3 этап манометрического исследования - определение расслабления НПС в ответ на акт глотания. Следует отметить на графике новый этап исследования маркером программы.