Материал: Лекция 04 (Лучевая диагностика повреждений и заболеваний костей и суставов)

Лучевая диагностика повреждений и заболеваний костей и суставов

Цель: Представление основных симптомов  и синдромов повреждений и заболеваний костей и суставов в лучевых методах исследования

План лекции:

 1. Методы лучевых исследований в диагностике повреждений и   заболеваний костей  и суставов

   2. Особенности строения костей и суставов с позиций   лучевых методов исследования

   3. Классификация заболеваний костей и суставов

   4. Лучевая семиотика повреждений костей и суставов

   5. Симптомы и синдромы заболеваний костей и суставов

1. Методы лучевых исследований в диагностике повреждений и заболеваний костей и суставов

  Среди всех известных лучевых методов исследования костей и суставов по информативности метода и возможности выявления структуры  их можно распределить в следующем порядке:

1.     Рентгенографический

2.     КТ и СКТ

3.     Сцинтиграфия

4.     МРТ

5.     Сонография, допплерография

При рентгенографическом методе исследования, являющимся основным, в норме кости образуют тени разной степени интенсивности,  степень ее зависит от части кости, которая исследуется,  а также от выполнения функциональной нагрузки. К примеру можно отметить, что длинные трубчатые кости( бедренная кость, плечевая, большеберцовая) в диафизарной части  имеют кроме присущего всем костям коркового слоя, выраженный компактный слой, в метафизарных частях компактный слой формирует губчатую часть, когда костные балки распределяются в пространстве параллельно приложению сил, формируется таким образом сетчатый рисунок,  в промежутках которого располагается красный костный мозг. Это необходимо учитывать, так как при патологических состояниях такая архитектоника костных балок нарушается, появляются характерные симптомы, определяющие соответствующие заболевания. Таким образом, при рентгенографии можно оценить форму, размеры, контуры костей, структуру костной ткани.

         КТ и СКТ чаще  используются для уточнения каких либо изменений, особенно если нужно дифференцировать изменения получаемые в результате суммации теней на рентгенограмме.

         Радионуклидные методы исследования,  в частности сцинтиграфия, применяется в основном для определения метастатических поражений скелета, изучения функционального состояния органических образований кости (остеона).

         МРТ исследования в диагностике повреждений и заболеваний костей в последние годы находят более широкое применение, что связано с возможностью этих исследований дать оценку мягкотканых структур, окружающих кости, оценить состояние  губчатого вещества, не определяемого при всех других методах, достаточно четко визуализировать связочный аппарат суставов.

         Среди УЗ исследований чаще всего используется сонография для оценки мягкотканых структур и допплеровские методы исследования для определения степени васкуляризации.

2. Особенности строения костей и суставов с позиций лучевых методов исследования

С курса анатомии известно, что кости и суставы составляют пассивный аппарат движения, активным аппаратом локомоции являются мышцы.

         Кости и суставы по своему строению  это органы пассивной локомоции, которые выполняют такие функции как опорную, локомоторную, защитную, кроветворную. Кость как таковая состоит из органических и минеральных веществ, на клеточном уровне кости состоят из остеобластов и остеокластов. Остеобласты и остеокласты представляют собой клеточные структуры, которые составляют структурную единицу костной ткани, называемую остеоном. На макроскопическом уровне они формируют костные балки, (цилиндры) или трабекулы. Между балками имеются пространства, заполненные костным мозгом. Губчатые кости имеют красный костный мозг, длинные трубчатые кости имеют желтый костный мозг.  Костные балки в костях располагаются  по линии приложения сил, то есть своей длиной они располагаются вдоль силовых линий. Этим  определяются отличия в строении  костей разной формы.

         Макроскопически  кости разных частей тела имеют разную форму строения,  которая определяет локомоторные возможности той или иной области. С другой стороны на форму и размеры, а также тонкое микроскопическое строение кости сильное влияние оказывает возможность движения в той или иной области, которая в свою очередь определяется характером соединения костных фрагментов.

         Соединения костей  представляют собой яркий пример большой и длительной эволюции человека. Различают следующие виды соединений

А  - непрерывные  -      синдесмозы, синхондрозы, синостозы.

Б - прерывные или суставы.     

3. Классификация заболеваний костей и суставов

         Изменения на изображениях тех или иных исследуемых областей в ряде случаев проявляются сходными симптомами, по этому приводится классификация заболеваний  с целью определения направления  трактовки морфологического субстрата.

         Классификация:

А. Врожденные пороки развития опорно-двигательного аппарата

Б. Повреждения – травмы костей и суставов.

В. Заболевания

1.     Воспалительные заболевания

        -  неспецифические -   остеомиэлит ( абсцесс Броди, остеомиэлит Гарре, огнестрельный остеомиэлит)

                   - специфические    - туберкулез костей и суставов                    

-         сифилитические поражение  костей и суста-

вов ( врожденные и приобретенные).

2.     Заболевания костей при  нарушении витаминного обмена

                ( Рахит, )

3.     Фиброзные остеодисплазии ( пограничные состояния с опухолями  костей)

-монооссальная форма -, поражение одной кости

              - олигооссальная форма – поражение 2-3 костей

              - полиоссальная форма – поражение многих костей без

                             внекостных изменений

             - синдром Олбрайта   ( костные поражения,  кожная  пиг-

                             ментация, эндокринные нарушения)

          4. Опухоли

        Доброкачественные, злокачественные.

 Доброкачественные:  -фибромы,  хондромы, остеохондромы, гемангиомы

Злокачественные: остеогенная саркома, саркома Юинга, миэломная болезнь ( миэломатоз), фибросаркома

5 Метастатические поражения костей

6. Системные заболевания скелета ( несовершенный остеогенез) – это мраморная болезнь, генерализованый гиперостоз, мелореостоз, остеопойкилия или пятнистая кость (несовершенный хондрогенез), множественная эпифизарная дисплазия, множественные костно-хрящевые экзостозы, дисхондроплазии.

7. Профессиональные поражения костей и суставов.

4. Лучевая семиотика повреждений костей и суставов

     Для костных образований встречаются : переломы, трещины,

- надломы. Для суставов: вывихи, подвывихи, переломовывихи

lПри переломе нарушение целостности кости занимает весь поперечник или длинник кости, при трещине – более половины поперечника и любую часть длинника, при надломе – менее половины поперечника.

Переломы костей

lРентгенпризнаки  перелома:

lЛиния просветления  - при расхождении отломков

lЛиния затемнения – при вколачивании отломков

l

Переломы костей

lПо отношению линии перелома к оси кости выделяют:

l поперечный, косой,

lпродольный, спиральный (S-образный), Т-образный, У-образый переломы.

Для переломов костей характер смещения отломков определяется по положению дистального отломка.

Рис.1  Виды линий переломов костей.

lРазличают смещения:

l  -- продольное  а)- с расхождением отломков, б) с захождением отломков,

    в) с вклиниванием отломков друг в друга – вколоченный перелом;

      --поперечное (внутреннее, боковое)  --угловое,   --комбинированное.

lЕсли в одной кости имеется несколько линий перелома в одном месте, такой перелом называют оскольчатым.

lЕсли несколько линий переломов располагаются в разных местах кости, то такой перелом называют множественным. Множественными переломами называют и переломы нескольких костей.

lОценка срока перелома :

 -- свежие переломы -- зазубренные, острые края отломков.

l-- старые переломы -- концы отломков сглажены, закруглены,

l-- патологические переломы - концы отломков или возле зоны перелома определяются очаги деструкции костной ткани.

Переломы костей у детей

lУ детей, в силу физиологических особенностей костей, могут наблюдаться переломы, не характерные для взрослых. Это поднадкостничный перелом (или перелом по типу зеленой веточки), при котором перелом кости не сопровождается разрывом надкостницы, как у взрослых.

lДругой вид перелома костей у детей – травматический эпифизеолиз, когда линия перелома проходит по зоне роста кости, то есть эпифиз отрывается от метафиза. Происходит всегда смещение оторвавшегося эпифиза, нередко с нарушением оси кости.

Заживления переломов

Заживления переломов

lВ процессе заживления на контрольных снимках ищут признаки заживления перелома – костную мозоль, и контролируют правильность положения отломков.

l Костная мозоль выглядит в виде нежных точечных и линейных полос затемнения между отломками и осколками в зоне перелома.

lОсложнения

l -- формирование ложного сустава (псевдоартроза).

lПризнаки --появление замыкательных костных пластинок на концах отломков, закрывающих просвет костно-мозгового канала,

l-- закругления концов отломков.

Повреждение суставов

lПри вывихе происходит полное нарушение конгруэнтности суставных поверхностей со смещением дистальной в суставе кости

lВ позвоночном столбе оценивают смещение проксимального (вышележащего) позвонка.

l При подвывихе происходит частичное нарушение конгруэнтности, и симптомом его является нарушение равномерности ширины суставной щели.

5. Симптомы и синдромы заболеваний костей и суставов

1.                Изменение положения, формы, размеров костей. Эти симптомы могут быть характерны как для врожденных заболеваний, так и для воспалительных поражений, опухолевых процессов.

Изменение формы  кости как правило процесс врожденный при пороках развития, но  такой симптом может быть и приобретенным при неправильно сросшихся переломах, воспалительных процессах с расплавлением фрагментов костей.

Изменение размеров- этот симптом может проявляться  в виде утолщения кости,  что называется гиперостоз. Среди причин гиперостоза можно назвать ряд интоксикаций, при которых происходит разрастание надкостницы, и таким образом происходит ее рост в толщину, то есть увеличение поперечных размеров кости.

         Такой процесс может наблюдаться и при воспалительных процессах, в таких случаях утолщение кости может быть или локальным или размещаться на сравнительно больших участках.

         Изменение размеров кости может проявляться уменьшением  размеров кости – это  называется  атрофией.

Атрофия может быть следствием отсутствия локомоции в  смежных суставах, или же встречаться при нейродистрофических нарушениях .

     2. Изменение поверхности ( контуров ) костей на рентгенограммах могут проявляться как симптомами  периостита так и периостоза.   Периоститные  изменения характерны для воспалительных заболеваний или травматических повреждений надкостницы и тогда на рентгенограмме определяется линейный или бахромчатый периостит. Свидетельствуют они   об уже законченном воспалительном процессе в надкостнице и оссификацией этой области.

  При периостозных изменениях определяются более грубые нарушения структуры кости. Чаще возникают разрушение коркового слоя по типу козырька Кодмана и характерны они для злокачественных опухолей кости, когда разрушение костных балок преобладает над процессами восстановления. В таких случаях могу определяться и спикулы, которые представляют собой окостенелые сосуды, проникающие в кости из надкостницы.

3. Следующим важным симптомом является нарушение структуры кости,

         К ним относят  остеопороз, остеосклероз, остеонекроз, деструкция, остеолиз.

Остеопороз – уменьшение костных балок в единице объема, истончение кортикального слоя кости. Остеопороз – на рентгенограмме выглядит как просветление. По форме различают остеопороз равномерный или неравномерный. По степени распространения различают местный – один участок кости, регионарный – распространение процесса в пределах одной кости, чаще например, наблюдается остеопороз диастальных ее частей.

         Распространенный – поражение остеопорозом,  к примеру всей конечности, . Такие остеопорозы чаще всего формируются при нарушении иннервации конечности.

         Системный остеопороз– поражения отмечаются во всех костях, могут быть проявлением дистрофии всего организма, ряде эндокринных заболеваний.

Остеосклероз -  увеличение количества костного вещества в единице объема. Остеосклероз – на рентгенограмме выглядит как ограниченное затемнение. Это увеличение костной структуры в единице объема.

Остеонекроз – омертвление участка кости к примеру при нарушении питания кости, при переломах когда небольшой фрагмент кости отламывается от основного костного массива, не имеет источника питания. На рентгенограмме это проявляется интенсивной тенью этого участка с расположением просветления вокруг обособленного участка затемнения.