Раздел 1. Этиология новой коронавирусной инфекции covid-19

Человечество находится в вечном противостоянии с миром микроорганизмов. Решив серьезно воевать против нас, микробы победили бы с легкостью, но этого не происходит и не произойдет. Заселив нашу плане- ту, возможно, они «создали» человеческий род для себя и для эволюции самих себя.  В новом тысячелетии человечество столкнулось с инфекционными бо- лезнями, о которых никто не знал. На смену чуме и тифу пришли опасные вирусы. Изменение окружающей среды, потепление климата, увеличение плотности населения и другие факторы провоцируют их появление, а высокая миграционная активность населения способствует распространению по всему миру. Поистине, инфекции не знают границ. По прогнозам ООН, к 2050 году население планеты достигнет 10 мил лиардов человек. Это значит, что процессы миграции и урбанизации еще ускорятся. Сегодня медицинской науке известны механизмы возникновения новых вирусов,  изучены  клинико-эпидемиологические  особенности  «птичьего» гриппа H5N1 (2007 г.), «свиного» гриппа А H1N1pdm (2009), тяжелого остро- го респираторного синдрома (SARS-nCoV, 2002 г.), ближневосточного коро навирусного синдрома (MERS-CoV, 2015 г.), крупнейшей вспышки болезни Эбола в Западной Африке (2014-2015 гг.), вспышки лихорадки Зика (2016 г.). Создание модели эпидемии вируса лихорадки Эбола,  вспышек коронавирусных инфекций, определение факторов, способствующих распространению инфекций, позволило выделить наиболее значимые меры по предотвращению распространения опасных инфекций. Проведение противоэпидемических, в том числе изоляционно-ограничительных и дезинфекционных мероприятий, информирование населения о способах защиты от инфекции и др., ‒ эти меры широко применяются в мире в борьбе с эпидемиями. Эпидемия COVID-19 («coronavirus disease 2019») уже вошла в историю как чрезвычайная ситуация международного значения. Нам еще предстоит изучение особенностей этой эпидемии, извлечь уроки, проанализировать недостатки обеспечения биологической безопасности населения. Ясно одно: новые вирусы будут появляться, это неотъемлемая часть нашего мира. Человечество должно научиться противостоять этим угрозам. Коронавирусная инфекция – острое вирусное заболевание с преимущественным поражением верхних дыхательных путей, вызываемое РНК-геномным вирусом рода Betacoronavirus семейства Coronaviridae.

Международный комитет по таксономии вирусов 11 февраля 2020 г. присвоил официальное название возбудителю инфекции – SARS-CoV-2. Коронавирусы  (лат.Coronaviridae)  –  семейство,  включающее  на январь 2020 года 40 видов РНК-содержащих сложно организованных вирусов, имеющих суперкапсид. Объединены в два подсемейства, ко- торые поражают человека и животных. Название связано со строением вируса: из суперкапсида выдаются большие шиповидные отростки в виде булавы, которые напоминают корону. Вирион размером 80-220 нм. Нуклеопапсид представляет собой гиб- кую спираль, состоящую из геномной плюс-нити РНК и большого коли чества молекул нуклеопротеина N. Имеет самый большой геном среди РНК-геномных вирусов. Имеет суперкапсид, в который встроены гликопротеиновые тримерные шипы (гликопротеин S), мембранный протеин М, малый оболочечный протеин E, гемагглютининэстераза (НЕ), рис.1.

Назначение «короны» у коронавирусов связано со специфическим механизмом проникновения через мембрану клетки путём имитации молекул, на которые реагируют трансмембранные рецепторы клеток (рис. 2). 

Вирус адсорбируется на клетке-мишени (1) при помощи гликопротеина S и проникает в клетку при слиянии оболочки вируса и цитоплазматической мембраны клетки или посредством рецепторного эндоцитоза (2). Геномная РНК связывается с рибосомами и служит иРНК при синтезе РНК-зависимой РНК-полимеразы (3), которая затем считывает геномную РНК, синтезируя минус-нить полной длины (4). При транскрипции минус-нити синтезируется новая геномная плюс-нить РНК (5) и набор из 5-7 субгеномных иРНК (6). При трансляции каждой  субгеномной иРНК синтезируется один белок (7). N-белок связывается в цитоплаз- ме клетки с геномной РНК, в результате чего синтезируется спиральный нуклеокапсид (8). Гликопротеины S и М, или Е1, Е2, переносятся (9, 10) в эндоплазматическую сеть и аппарат Гольджи. Нуклеокапсид почкуется через мембраны внутрь эндоплазматической сети, содержащей вирус- ные гликопротеины S и М. Вирионы транспортируются к мембране клетки-хозяина (10) и выходят из клетки путём эндоцитоза (11). В настоящее время известно о циркуляции среди населения четырёх коронавирусов (HCoV-229E, -OC43, -NL63, -HKU1), которые круглогодич- но присутствуют в структуре ОРВИ, и, как правило, вызывают поражение верхних дыхательных путей лёгкой и средней степени тяжести. По результатам серологического и филогенетического анализа ко- ронавирусы разделяются на три рода: Alphacoronavirus, Betacoronavirus, и Gammacoronavirus. Естественными хозяевами большинства из известных в настоящее время коронавирусов являются млекопитающие. До 2002 года коронавирусы рассматривались в качестве агентов, вызывающих нетяжёлые заболевания верхних  дыхательных  путей (с крайне редкими летальными исходами). В конце 2002 года появился коронавирус (SARS-CoV), возбудитель атипичной пневмонии, который вызывал ТОРС у людей. Данный вирус относится к роду Betacoronavirus. Природным резервуаром SARS-CoV служат летучие мыши, промежуточные хозяева – верблюды и гималайские циветты. Всего за период эпидемии в 37 странах мира зарегистрировано более 8 тыс. случаев, из них 774 со смертельным исходом. С 2004 года новых случаев атипичной пневмонии, вызванной SARS-CoV,  не зарегистрировано.

Раздел 2. Эпидемиология новой коронавирусной инфекции covid-19.

Всего на 00:59 02.04.2020 г. в мире заболели 1.007.793 человек, прирост +72.597, умерли 52.611, прирост +5.419, выздоровело 210.838.

По зарубежным странам наибольший прирост заболеваемости отмечается на 00:59 02.04.2020 г.:

1. в США: 240,395 всего, прирост +25,392, умерли 5.808, прирост +760. 2. в Италии: 115.242 всего, прирост +4,668, умерли 13.915, прирост +837. 3. в Испании: 110.409 всего, прирост +6,291, умерли 10.106, прирост +719. 4. в Китае: 81.589 всего, прирост +35, умерли 3.318, прирост +6. 5. в Германии: 84.788 всего, прирост +6,807, умерли 1.107, прирост +176. 6. во Франции: 59.105 всего, прирост +2.116, умерли 5.387, прирост +1.355. 7. в Иране: 50.468 всего, прирост +2,875, умерли 3.160, прирост +124. 8. в Великобритании: 33.718 всего, прирост +4.244, умерли 2.921, прирост +569. 9. в Швейцарии: 18.827 всего, прирост +1.059, умерли 536, прирост +48. 10. в Турции: 18.135 всего, прирост +2.456, умерли 356, прирост +79.

По странам СНГ наибольший прирост заболеваемости COVID-19 на 00:59 02.04.2020 г. отмечается:

в России: 3.548 всего, прирост +777, умерли 30, прирост +6. в Украине: 897 всего, прирост +103, умерли 22, прирост +2. в Эстонии: 858 всего, прирост +79, умерли 11, прирост +6. в Армении: 663 всего, прирост +92, умерли 7, прирост +3. в Литве: 649 всего, прирост +68, умерли 9, прирост +1. в Молдове: 505 всего, прирост +82, умерли 6, прирост +1. в Латвии: 458 всего, прирост +12, умерли 0, прирост 0. в Казахстане: 428 всего, прирост +55, умерли 3, прирост 0. в Азербайджане: 400 всего, прирост +41, умерли 5, прирост 0. в Беларуси: 304 всего, прирост +141, умерли 4, прирост +2. в Узбекистане: 205 всего, прирост +24, умерли 2, прирост 0. в Грузии: 134 всего, прирост +17, умерли 0, прирост 0. в Киргизстане: 116 всего, прирост +5, умерли 0 прирост 0.

Заболеваемость COVID-19 по ДНР и ЛНР 00:59 02.04.2020 г.:

В ДНР: 2 всего.

В ЛНР: 1 всего.

Некоторые ключевые моменты в отношении эпидемиологии COVID-19

- Выделение вируса от больного максимально в первые 1-3 дня  от начала болезни и может начинаться за 48 часов до первых симптомов заболевания

- Вирус может быть изолирован из фекалий, но пока доказательств реализации  фекально-орального механизма передачи нет.

- Выделение вируса обычно продолжается  до 12 дней в легких/умеренных случаях и в течение 2 недель в тяжелых случаях.

- У выздоровевших пациентов  ПЦР может  быть положительной после исчезновения симптомов.

- Существенной циркуляции вируса в популяции не наблюдается (0.14% из 320 000 протестированных лиц)

- Подавляющее большинство случаев заражения возникает при контакте с клинически манифестированными случаями  (у 1-5% из 38 000 близких контактов развивается COVID-19)

- Передача в большинстве случаев осуществляется в семейных кластерах (75-85% кластеров);

- Доказательств передачи инфекции от детей взрослым не найдено.

Природным  резервуаром  вируса  SARS-CoV-2  являются  летучие мыши. Дополнительным резервуаром могут служить млекопитающие, поедающие летучих мышей, с дальнейшим

распространением среди людей. Филогенетические исследования выделенных штаммов пока- зали, что  геномные последовательности вирусов, найденных в летучих мышах, на 99 процентов идентичны тем, что выделены у пациентов с COVID-19.

В настоящее время основным источником инфекции является инфицированный человек, в том числе находящийся в конце инкубационного, продромальном периоде (начало выделения вируса из клеток-мишеней) и во время клинических проявлений.

Механизм передачи – аспирационный. Пути передачи: воздушно-капельный (выделение вируса при кашле, чихании, разговоре) при контакте на близком расстоянии.

Контактно-бытовой путь реализуется через факторы передачи: воду, пищевые продукты и предметы (дверные ручки, экраны смартфонов), контаминированные возбудителем. Риск переноса вируса с рук на слизистые оболочки глаз, носовой и ротовой полости и заболевания доказан. Возможна реализация фекально-орального механизма (в образцах фекалий от пациентов, заражённых SARS-CoV-2, был обнаружен возбудитель).

Установлен факт реализации артифициального механизма передачи SARS-CoV-2. В КНР зарегистрировано более 1700 подтвержденных случаев заболевания медицинских работников, оказывавших помощь больным COVID-19.

Восприимчивость и иммунитет: восприимчивость к возбудителю высокая у всех групп населения. К группам риска тяжёлого течения заболевания и риска летального исхода относятся люди старше 60 лет, пациенты с хроническими болезнями (болезнями органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, онкологическими заболеваниями). Летальность варьирует от 2 до 4%.

Вирус SARS-CoV-2 характеризуется низкой устойчивостью в окружающей среде. Погибает под воздействием УФО, дезинфекционных средств, при нагревании до 40 оС в течение 1 часа, до 56оС за 30 мин. На поверхности предметов при 18-25оС сохраняет жизнеспособность от 2 до 48 часов.

Было показано, что коронавирусы человека (HCoV-229E, HCoV-HKU1, HCoV-NL63 и HCOV-OC43), которые обычно вызывают ОРВИ, проявляют сильную зимнюю сезонность между декабрем и апрелем и не обнаруживаются в летние месяцы в умеренных регионах. Хотя на данном этапе трудно сделать долгосрочный прогноз, есть предпосылки к тому, что циркуляция COVID-19 значительно уменьшится в затронутых странах (выше 30o N”) в ближайшие месяцы. Возможно, он будет преобладать на низких уровнях в тропических регионах, подобных гриппу, и вновь начнет расти поздней осенью и зимой в умеренных регионах в предстоящем году. Другая возможность заключается в том, что он не сможет продержаться летом в тропиках и Южном полушарии и исчезнет. 

Раздел 3. Механизмы и пути передачи

Механизмы и пути передачи.

Основные:

- Воздушно-капельный (выделяется до 2-х недель из верхних дыхательных путей);

- Контактный; 

- Фекально-оральный.

В ряде случаев вирус обнаруживается в моче и слюне

Вертикальный путь передачи не доказан. 

Человек может заразиться заболеванием во время общения или рукопожатия с зараженным человеком, при прикасании к поручням, перилам в общественных местах. Причины коронавируса, найденного в Китае, связаны с употреблением сырого мяса зараженных птиц или животных.

Передача коронавируса через посылки из других стран, где повышена заболеваемость новым коронавирусом невозможна. Теоретически такой риск есть только в том случае, если посылку укладывал зараженный человек и она доставлялась в течение нескольких часов. Но так как срок доставки в ДНР составляет 7-20 дней, такая возможность полностью исключается. 

Жизнеспособность вируса 

- В аэрозоле жизнеспособность вируса сохраняется до 3 часов.

- На пластике и нержавеющей стали  до 72 часов. 

- На меди до 4-х часов.

- На картоне до 8 часов. 

Что подразумевается под тесным контактом?

- непосредственное оказание мед. помощи больному с COVID-19,

- работа с медработниками, инфицированными  COVID-19;

- посещение пациентов или нахождение в близком окружении с ними;

- совместная работа в близком окружении, нахождение в одной комнате;

- совместные поездки на любом виде транспорта;

- проживание в том же доме, где и пациент с COVID-19.

Основные вопросы относительно нового коронавируса COVID-19, на которые приходится отвечать медицинским работникам при выполнении своих должностных обязанностей:

1. Передается ли коронавирус от человека к человеку?

Да, COVID-19 распространяется воздушно-капельным путем,  когда инфицированный человек кашляет или чихает. Он может распространяться, когда кто-то касается поверхности, например, дверной ручки, которой раньше дотрагивался инфицированный и на которой остались частицы вируса. Также COVID-19 попадает в организм человека через руки, на которые попал, и которыми человек затем притронулся к носу, рту или глазам. Такой тип передачи характерен не только для коронавирусов, но для вирусов кори, ветряной оспы, риновирусов.

2. Возможно ли внутриутробное инфицирование коронавирусом?

Да, беременные женщины, зараженные новым коронавирусом, могут передать его своему еще нерожденному ребенку.  

3. Можно ли заразиться коронавирусом через деньги и вещи?

Заражение COVID-19 может произойти через бытовые предметы, к которым прикасался больной человек. Это могут быть денежные знаки, мобильные телефоны, планшеты, дверные ручки и т. д. Но по словам медиков, вероятность заражения таким способом не очень высока. Заражение произойдет в том случае, если человек прикоснется к своим слизистым оболочкам после касаний капель слюны или выделений из носоглотки больного, оставшихся на предметах.

4. Есть ли вероятность заражения covid-19 при половом контакте?

Теоретически такой риск существует. Хотя в данном случае заразиться можно не только через слизистые половых органов.  При половом контакте нельзя исключить и воздушно-капельный путь передачи.

5. Можно ли заразиться коронавирусом через продукты питания?

Коронавирус может передаваться через продукты питания.Поэтому врачи не рекомендуют употреблять пищу из общих упаковок, а также недостаточно термически обработанные продукты.