Характеристика токсикомании
1. Общие представления о токсикомании
Токсикомании - это хронические заболевания, возникшие в результате потребления препаратов, влияющих на психическую деятельность, но не включенных в официальный список наркотических средств, и характеризующиеся развитием психической и физической зависимости от одурманивающего средства, а также возрастающей толерантностью к нему.
Токсикомании в основном распространены среди детей, подростков и молодежи. Иногда токсикомания развивается у психически больных, которых долго лечили психотропными препаратами. В качестве одурманивающего вещества часто выступают средства бытовой химии, различные нефтепродукты и др. Психическая зависимость проявляется в болезненном влечении к употреблению одурманивающего вещества, чтобы снять психическую напряженность и получить приятное ощущение. Физическая зависимость заключается в приспособлении всех функций организма к постоянно поступающему токсичному веществу и к нарушению этих функций в случае прекращения поступления одурманивающего средства. Толерантность к токсичному веществу проявляется в быстром привыкании к нему организма, что требует постоянного увеличения принимаемой дозы.
Вызвать токсикоманию могут многие препараты и вещества. Их можно разделить на лекарственные препараты и немедицинские вещества. Среди лекарственных препаратов токсикоманию могут обусловить препараты барбитуровой кислоты, не включенные в официальный список; успокаивающие средства -- транквилизаторы (элениум, седуксен, феназепам); препараты для лечения ряда нервно-психических заболеваний (циклодол), антиаллергические препараты (димедрол, пипольфен), препараты, влияющие на сосуды (эфедрин, теофедрин); средства для ингаляционного наркоза (эфир, закись азота). Не относятся к лекарственным препаратам, но могут стать причиной токсикомании толуол, бензол, ацетон, бензин, средства бытовой химии, клеи. При непрерывном приеме этих лекарств и средств возникает состояние зависимости.
Если термин «наркомания» применим к больному, злоупотребляющему веществом или лекарственным средством, которое по закону относится к группе наркотиков, то термин «токсикомания» относится к болезненному расстройству, вызываемому веществом или лекарственным средством, не признанным как наркотическое.
2.Клинические формы
При острой интоксикации происходит прогрессирующее ухудшение координации движений в сочетании с расторможенностью, снижением мыслительной способности, затуманенностью сознания. Внешне больные напоминают пьяных. Походка неуверенная, с пошатыванием, речь монотонная, разговор часто перескакивает с одной мысли на другую. Мимика бедная, глаза полузакрыты, губы обвисшие. В процессе злоупотребления препаратами, вызвавшими токсикоманию, изменяется личность больных.
Они то беспричинно веселы; то злобны, постепенно становятся очень рассеянными, у них снижаются память и умственная работоспособность, суждения становятся примитивными. При углублении интоксикации происходит помрачение сознания, может наступить кома, которая часто заканчивается смертью. Абстинентный синдром имеет особенности при употреблении различных веществ и средств, но в его картине можно выделить общие признаки.
Он развивается в среднем через 1 сут после последнего приема препарата. У больного появляются тревога, дрожание рук, нарастающая слабость, головокружение, мышечные судороги, искажение зрительного восприятия, тошнота, рвота, понос, боли в суставах, особенно в крупных, колебания артериального давления. Сон нарушен вплоть до длительной бессонницы. Нередко развивается психотическое состояние в виде делирия или галлюцинаторно-бредового психоза.
3.Токсикомании, вызванные седативно-снотворными препаратами
Снотворные препараты сейчас встречаются только в виде официнальных препаратов, обычно таблеток. Не все снотворные препараты являются наркотиками в юридическом смысле этого слова, но все снотворные лекарства способны вызывать зависимость и могут обнаруживать свойства наркотиков.
Наиболее опасными среди современных снотворных являются производные барбитуровой кислоты (барбитураты) типа барбамила, фенобарбитала. Другие снотворные (феназепам, радедорм, реланиум, элениум, имован, донормил) при длительном употреблении или превышении рекомендованных доз могут вызвать психическую и физическую зависимость, в связи с чем больному придется постоянно и в нарастающих дозах принимать таблетки.
Наибольшее распространение из снотворных препаратов имеет реладорм. Также в последнее время в качестве средства для опьянения токсикоманы начали использовать медицинский препарат оксибутират натрия. Встречается только в виде густого бесцветного раствора с неприятным солено-горьким вкусом. При назначении седативных препаратов возникают две проблемы: суицид и зависимость. В данном случае речь идет о зависимости, появляющейся при злоупотреблении барбитуратами, ноксироном, мепробаматом. Среди барбитуратов в первую очередь следует выделить пентобарбитал (этаминал натрия), амобарбитал (барбамил), циклобарбитал; среди других - метаквалон, мепробамат.
Производные барбитуровой кислоты впервые были использованы в 1903г. как снотворно-седативные средства. Затем их арсенал и сфера использования стали быстро расширяться, в том числе были созданы препараты для внутривенного применения. С 1940-х годов барбитураты стали все чаще использоваться психически больными (в том числе больными с депрессиями) при совершении суицидов. В ряде зарубежных стран (США, Норвегия) уже с 50-х годов появились публикации об опасности злоупотребления барбитуратами и возникновении зависимости. Пример с барбитуратами наглядно демонстрирует, как лекарственные средства могут длительное время широко назначаться врачами прежде чем станет очевидной проблема немедицинского потребления и зависимости.
При данной форме зависимости имеется много моментов, схожих с алкогольной зависимостью. И алкоголь, и барбитураты обладают некоторыми стимулирующими свойствами, но их седативный эффект более выражен. Барбитураты угнетают функцию ЦНС, кору мозга, симпатическую нервную систему, дыхательный центр, понижают обмен. Употребляются внутрь и внутривенно. Принятые внутрь, они всасываются в тонком кишечнике. При попадании в кровяное русло связываются с белками. Метаболизируются в печени, выделяются с мочой.
Для барбитуровой интоксикации характерны нарастающая заторможенность, сонливость, эйфория либо депрессия, лабильность аффекта, прогрессирующее ухудшение моторной координации, может быть парадоксальное двигательное возбуждение, снижение чувствительности, способности к здравому мышлению и затуманенность сознания, дезориентация, сон, переходящий в коматозное состояние. Замедляются пульс, дыхание, перистальтика, наблюдаются гипотензия, смазанная речь, ларингоспазм, снижение активности почек, возможны боли в суставах и мышцах, сначала сужение, затем расширение зрачков, потливость, падение температуры тела, возникает опасность шока, комы. Среди неврологических нарушений при острой интоксикации: асинергия, невозможность фиксировать взгляд, стойкий горизонтальный и вертикальный нистагм, мышечная гипотония, угнетение глубоких сухожильных рефлексов. Смерть может наступить от дыхательной недостаточности, остановки сердца или отказа почек.
Состояние зависимости возникает при непрерывном употреблении препаратов в дозах, превышающих обычные терапевтические. Развивается психическая зависимость, проявляющаяся в сильном желании или потребности продолжать прием препарата, и физическая зависимость, требующая наличия в организме данного вещества для купирования «синдрома отмены препарата». Довольно быстро развивается толерантность. Однако по контрасту с толерантностью к опиатам, в данном случае существует верхний предел в величине переносимой больным дозы. Диапазон этих вариаций довольно индивидуален. Вслед за отменой барбитуратов толерантность быстро снижается, и некоторые больные даже становятся более чувствительными к препаратам, чем прежде, до начала хронической интоксикации ими. Более того, развитие толерантности к различным эффектам препаратов этой группы происходит неодинаково. Например, толерантность к их стимулирующим свойствам может развиваться менее быстро или полно, чем толерантность к их седативному эффекту. В таком случае, при приеме постоянной дозы стимулирующий эффект может стать на какое-то время преобладающим, что вынуждает больного увеличивать дозу для достижения желаемого седативного эффекта. К определенным эффектам, проявляющимся в угнетении жизнедеятельности организма и могущим вызвать смерть, толерантность развивается в умеренной степени, перекрестная толерантность с алкоголем, бензодиазепинами, фенциклидином. В процессе хронической интоксикации барбитуратами и другими снотворными средствами возникает значительное снижение умственных способностей, эмоциональная неустойчивость, и всегда есть риск передозировки в связи с отсроченным началом действия, искаженным ощущением времени под действием препарата и относительно ограниченной толерантностью к летальной дозе. Клинические проявления барбитуромании схожи с проявлениями хронического алкоголизма.
Абстинентный синдром тяжелый и является наиболее характерной чертой токсикоманий данного типа. Он развивается в течение первых 24 ч после отмены препарата, достигает пика своей выраженности через 2-3 дня и медленно уменьшается. Комплекс симптомов, характеризующих абстинентный синдром, в порядке их появления следующий тревога, непроизвольные мышечные подергивания, тремор рук и пальцев, прогрессирующая слабость, головокружение, искажение зрительного восприятия, тошнота, рвота, бессонница, потеря массы тела, повышение артериального давления в сочетании с постуральной гипотензией, т.е. резкое падение артериального давления при вставании, гиперактивность глубоких сухожильных рефлексов. Часто возникают развернутые генерализованные припадки, психотические состояния по типу делирия или галлюцинаторно-бредовых психозов. Судорожные припадки и психотические расстройства обычно не наблюдаются в одно и то же время, у больного может быть один или два судорожных припадка в течение первых 48 ч после отмены препарата, а психозы - на вторую или третью ночь Галлюцинаторно-бредовые психозы напоминают шизофренические с галлюцинациями, бредом и паническими реакциями. При тяжелой физической зависимости абстинентный синдром может стать угрожающим для жизни состоянием. Поэтому при лечении барбитуромании требуется постепенная отмена препарата при условии тщательного врачебного наблюдения.
В настоящее время нет доказательств о развитии заметной физической зависимости при использовании препаратов в обычных терапевтических дозах в качестве седативных и снотворных средств Ежедневная доза препаратов должна заметно превышать терапевтическую с тем, чтобы при ее отмене развился абстинентный синдром. Определенная психическая зависимость появляется еще при постоянном употреблении терапевтических доз, но она, как правило, незначительна. На этом этапе прием препарата может быть прекращен без выраженных неприятных ощущений Характерные последствия злоупотребления снотворными средствами - атаксия, дизартрия, асинергия, нистагм, психические нарушения (сниженный уровень побуждений, потеря эмоционального контроля, интеллектуальное снижение, токсические психозы), коматозное состояние и смерть в абстинентном состоянии или от передозировки. Нарушаются межличностные связи, часты несчастные случаи и агрессия к окружающим. Изменения личности очень напоминают таковые у больных эпилепсией. Достаточно характерными психическими нарушениями при хронической интоксикации барбитуратами можно считать стойкие периоды гипоманиакального состояния с возбуждением, многоречивостью, перемежающиеся с периодами сниженного настроения, раздражительностью, тревогой и беспокойством, угрюмостью. Среди барбитуроманов наблюдается большой процент психопатических личностей с криминальными тенденциями или невротическими нарушениями в преморбиде. Для них характерна депривация в детстве, трудности в сексуальной адаптации. Таким образом, для токсикомании седативно-снотворными препаратами характерно развитие психической зависимости (часто в выраженной степени), значительной физической зависимости с тяжелым и опасным для жизни абстинентным синдромом и неравномерной толерантностью к различным фармакологическим эффектам препарата.
Бензодиазепины. Обычно бензодиазепины употребляют внутрь, а также внутривенно или внутримышечно. Принятые внутрь, они быстро всасываются, хорошо связываются с белками, пик концентрации в крови - через 1 ч. В течение 7-10 ч распределяются по всему организму, метаболизируются в печени, выделяются в течение 2-6 дней. Бензодиазепины оказывают влияние на ЦНС, включая вегетативную нервную систему. Бензодиазепины оказывают гипнотический и транквилизирующий эффекты, вызывают сонливость, миорелаксацию, атаксию, слабость, головокружение; в ряде случаев явления интоксикации напоминают таковые при употреблении барбитуратов. В процессе злоупотребления бензодиазепинами может возникнуть психическая зависимость; развитие толерантности происходит тем быстрее, чем слабее по своей транквилизирующей (противотревожной) активности препарат. Подобно барбитуратам, толерантность развивается в разные сроки к различным эффектам бензодиазепинов (в первую очередь к седативному, миорелаксирующему, а затем противотревожному). Она больше связана с фармакодинамическими механизмами (изменение активности рецепторов), чем с метаболическими. Имеется перекрестная толерантность с барбитуратами, алкоголем, другими седативно-гипнотическими препаратами. Бензодиазепины значительно нарушают циркадный ритм (сон-бодрствование), и при развитии толерантности возникает бессонница.
Для больных, имеющих бензодиазепиновую зависимость, характерно ночное пробуждение с невозможностью заснуть без приема очередной дозы препарата. Вопрос о развитии физической зависимости является спорным, однако, при злоупотреблении большими дозами бензодиазепинов (в течение 2-3 мес. регулярного употребления) и при их внезапной отмене описаны в ряде случаев явления «синдрома отмены» нерезко выраженные. Длительность таких явлений обычно соотносится с продолжительностью периода полужизни препарата. Наблюдаются следующие явления абстинентного синдрома: мышечная слабость, бессонница, раздражительность, постуральная гипотензия, анорексия, мышечные подергивания, тревога, головокружение, тошнота, рвота, гипертермия. Описаны случаи психотических нарушений и припадки (при дозах не менее 80 мг диазепама (седуксен) или 250 мг хлордиазепоксида (элениум) в сутки). Абстинентный синдром начинается на 3-6 день после отмены, может продолжаться достаточно долго, особенно такие явления, как нарушения сна и раздражительность.
4. Токсикомании при злоупотреблении летучими органическими веществами