Книга: Гинекология Радзинский, Fuks, Токтар
Chapter 12. Gestational Trophoblastic Disease
578
Синонимы (convertible terms)
Гестационная трофобластическая болезнь, пузырный занос; гестацион-
ная трофобластическая опухоль с метастазами и без них (англ. — gestational
trophoblastic disease, molar pregnancy, hydatidiform mole
).
Эпидемиология (epidemiology)
Трофобластическая болезнь относится к редким заболеваниям. Трофо-
бластические опухоли встречаются в 1–1,5 % среди злокачественных ново-
образований женских половых органов. Наиболее часто она встречается
в Индии, Мексике, Нигерии. В странах Юго-Восточной Азии ее выявляют
в 7–10 раз чаще, чем в Европе и Северной Америке, где ее частота составляет
1 случай на 2000 беременностей, а в Японии — 2 случая на 1000 беремен-
ностей.
Различие в частоте этой болезни объясняется разным социально-
экономическим уровнем, а также рядом эндогенных (особенности генети-
ческого аппарата, эндокринной системы, иммунного статуса) и экзогенных
(социальная культура, экономическое положение, образ жизни) факторов.
По данным Межрегионального трофобластического центра в Шеффилде
(Великобритания), существуют различия во встречаемости разных форм
трофобластических неоплазий: полный пузырный занос — 72,2 %, частич-
ный пузырный занос — 5 %, хорионкарцинома 17,5 %, другие формы —
5,3 %
Морфологические признаки пузырного заноса (morphology)
Гроздевидное разрастание пузырьков (отечных ворсин) (рис. 12.1).
•
Частичное или полное исчезновение кровеносных сосудов в ворсинах
•
хориона.
Гиперплазия синцитио- и цитотрофобласта.
•
Рис. 12.1.
Пузырный занос — множество полостей диаметром около 1 см: а — гисте-
роскопическая картина; б — гистологическая картина, в центре виден большой
интактный пузырек, большинство других пузырьков лопнули и деформирова-
ны (по Bigelow B. Gestational trophoblast disease / Pathology of the female genital tract,
ed. 2 / Ed. A. Blaustein. — N.Y.: Springer-Verlag New York, 1982)
а
б
579
Глава
12. Трофобластическая болезнь
Классификация (classification)
Для описания различных вариантов пузырного заноса применяют тер-
мины «полный пузырный занос» (англ. — complete mole) и «частичный пузыр-
ный занос» (англ. — partial mole). При полном пузырном заносе изменена вся
ткань плаценты, а оболочки, плод и пуповина отсутствуют. При частичном
пузырном заносе
изменена только часть плаценты и присутствуют плодовые
ткани, в том числе оболочки и пуповина. В редких случаях имеется полно-
стью сформированный, доношенный плод, хотя и с хромосомной патологи-
ей. При частичном пузырном заносе гиперплазия трофобласта ограничена
только синцитиотрофобластом.
Научная группа ВОЗ (1985) рекомендует использовать следующую клас-
сификацию патогистологических форм трофобластической болезни.
Пузырный занос полный и неполный
•
— патологический продукт зачатия
с эмбрионом или без него, с макроскопически видимым гидропическим
отеком ворсин плаценты и выраженной гиперплазией обоих слоев тро-
фобласта.
•
Инвазивный занос
— опухолевый или опухолеподобный процесс, инва-
зирующий миометрий. Характеризуется гиперплазией трофобласта
и сохранением структуры плацентарных ворсин.
•
Хорионкарцинома
— опухоль, развивающаяся из эпителия трофобласта
и содержащая элементы цитотрофобласта и синцитиотрофобласта.
Трофобластическая опухоль плацентарного ложа
•
— опухоль, возникаю-
щая из трофобласта плацентарного ложа и состоящая главным образом
из элементов цитотрофобласта. Она может обладать как низкой, так
и высокой злокачественностью.
Патогенез (pathogenesis)
Гистологически доброкачественный пузырный занос представляет собой
гроздевидное образование, состоящее из прозрачных пузырьков диаме-
тром до 15 мм, заполненных жидкостью, содержащей альбумин и муцин.
Пузырьки — это ворсины хориона, измененные вследствие отека и ослизне-
Рис. 12.3.
Ткань плаценты при полном пузыр-
ном заносе. Видны многочисленные отечные
ворсины
Рис. 12.2.
Полный пузырный занос
Chapter 12. Gestational Trophoblastic Disease
580
ния. Если в пузырный занос превращаются все ворсины хориона и он зани-
мает всю полость матки, говорят о полном пузырном заносе (рис. 12.2, 12.3).
Иногда наблюдается частичное перерождение ворсин хориона, при этом
пузырный занос и плод сосуществуют (частичный пузырный занос).
При микроскопическом исследовании выявляют пролиферацию клеток
трофобласта и гидропическую дегенерацию стромы ворсин (англ. — hydropic
degeneration
). Пузырьки заноса покрыты хориальным эпителием, состоящим
из клеток Лангханса и синцития.
По мере разрастания пузырьков хориальный эпителий атрофируется,
последовательность расположения слоев клеток нарушается. Развивается
гиперплазия хориального эпителия в виде скопления синцитиальных кле-
ток. В ворсинках нет кровеносных сосудов. Строма ворсин представляет
собой набухшие и разрушенные коллагеновые волокна.
Гистологическая картина инвазивного пузырного заноса.
Инвазивный
пузырный занос — это следующая стадия послепузырного заноса.
Гистологически характеризуется пролиферацией хориального эпителия,
его анаплазией, отеком стромы ворсин. При этой форме заболевания ткани
опухоли глубоко прорастают в миометрий, разрушая его и врастая в веноз-
ные сосуды. Опухоль может выходить за пределы матки, распространяясь
в широкую связку матки, мочевой пузырь, брюшную полость. При гисто-
логическом исследовании соскоба из полости матки можно обнаружить
пузырьки с интенсивной пролиферацией и анаплазией эпителия ворсин
хориона.
Гистологическая картина хорионкарциномы.
Хорионкарцинома развивает-
ся после перенесенного пузырного заноса (32–40 %), а также после абортов
и родов. Она растет в виде узла в эндометрии в месте имплантации плод-
ного яйца. Узел хорионкарциномы может располагаться субмукозно, интер -
стициально и субсерозно. Размеры узла могут быть различными. Опухоль
имеет неравномерную консистенцию, на разрезе она темно-красного цвета,
с очагами кровоизлияний и некроза, которые образуются по мере роста
узла, а по внешнему виду напоминает гематому (рис. 12.4).
При микроскопическом иссле-
довании опухоль содержит элемен-
ты трофобласта: клетки Лангханса
и синцития резко изменены. В хори-
онкарциноме нет кровеносных сосу-
дов, соединительнотканной стромы,
отмечаются выраженный клеточный
полиморфизм, гиперхроматоз, частые
митозы в клетках Лангханса.
Генетика
(genetics) пузырного заноса
изучена подробно. В норме половину
наследственного материала зародыш
получает от матери, а другую — от отца,
что дает в результате диплоидный набор
хромосом. Считается, что при полном
Рис. 12.4.
Хорионкарцинома
581
Глава
12. Трофобластическая болезнь
пузырном заносе клетки плодного яйца несут только отцовские хромосомы;
этих хромосом тоже 46. Генотип почти всегда женский (46,XX), хотя есть
сообщения и о крайне редком варианте 46,XY. Полный пузырный занос
развивается в результате оплодотворения «пустого яйца» т.е. яйцеклетки,
лишенной ядра или имеющей неактивное ядро. Яйцеклетка оплодотворяется
сперматозоидом с гаплоидным набором хромосом. Затем происходит удвоение
отцовских хромосом (диплоидный набор). Этот процесс называется андроге-
незом (англ. — androgenesis), развитие «эмбриона» происходит только благо-
даря сперматозоиду с X-хромосомой (рис. 12.5). Клетки частичного пузырного
заноса всегда триплоидны, при этом диплоидный набор — от отца, гаплоид-
ный — от матери (чаще 69,XXY, 69,XXX, реже 69,XYY). Редкие случаи пол-
ного пузырного заноса с XY-хромосомным составом (3–13 %) — это результат
оплодотворения «пустого яйца» двумя гаплоидными сперматозоидами ( дис-
пермия), причем один из них несет X-хромосому, а другой — Y-хромосому.
23,X
23,X
46,XX
46,XX
46,XX
Только
отцовские
хромосомы
а
б
в
Рис. 12.5.
Отцовское происхождение хромосом при классическом варианте полного
пузырного заноса (46,XX): а — пенетрация нормального сперматозоида с гаплоидным
набором хромосом (23,X) в «пустую» яйцеклетку, не имеющую собственного гаплоид-
ного набора хромосом; б — яйцо «узурпировано» отцовскими хромосомами, отцовские
хромосомы удваиваются (без клеточного деления) в результате чего образуется необ-
ходимый для дальнейшего развития диплоидный набор — 46,ХХ; в — деление клетки,
в которой только отцовские хромосомы (по Szulman A.E., Surti U. The syndromes of partial
and complete molar gestation // Clin. Obstet. Gynaecol. — 1984. — Vol. 27. — P. 172)
Трофобластические опухоли довольно необычны, так как состоят из кле-
ток отцовской и материнской генетической природы. Наиболее распростра-
нены следующие теории возникновения этого патологического состояния:
изменение хориального эпителия, заключающееся в пролиферации кле-
•
ток Лангханса и синцития, а исчезновение сосудов и дистрофические
процессы в ворсинах хориона носят вторичный характер; отмечаются
лишь на 7–8-й неделе беременности;
изменение материнского организма — децидуальный эндометрит, вто-
•
рично приводящий к перерождению ворсин;
вирусная трансформация трофобласта (повышенная заболеваемость
•
пузырным заносом во время эпидемии азиатского гриппа);
Chapter 12. Gestational Trophoblastic Disease
582
недостаточное питание с дефицитом белка в пище, приводящее к дефек-
•
ту генов в хромосомах оплодотворенного яйца;
повышенное содержание гиалуронидазы в тканях хорионкарциномы,
•
приводящее к разрушению сосудистых стенок и метастазированию
(при нормальной беременности активность гиалуронидазы в сыворотке
крови в 2 раза, при пузырном заносе — в 7,2 раза, а при хорионэпителио-
ме — в 15,6 раза выше, чем у здоровых небеременных женщин).
Эпителиоидно-клеточная трофобластическая опухоль
впервые описана
в 1995 г. — эта самая редкая форма трофобластических новообразований
развивается из клеток промежуточного звена трофобласта, характеризуется
отсутствием ворсин, скоплением атипичных мононуклеарных трофобласти-
ческих клеток и элементов синцитиотрофобласта, внешним видом схожих
с эпителиальными клетками. Микроскопически обнаруживают «остро-
ва» трофобластических клеток, окруженных большими зонами некроза,
но связанных между собой гиалиновыми структурами, — все это создает
впечатление «географической карты».
В настоящее время в патогенезе трофобластической болезни важную
роль отводят иммунным факторам. Оплодотворенное яйцо, а затем и плод
являются трансплантатами и вызывают не всегда адекватный иммунный
ответ в организме женщины.
Клиническая картина (clinical presentation)
Большинство женщин, страдающих трофобластической болезнью, находятся
в детородном возрасте. Пузырным заносом преимущественно заболевают жен-
щины около 30 лет. Инвазивный пузырный занос чаще наблюдается у женщин
в возрасте 20–24 лет и в период угасания детородной функции — в 40–49 лет.
Хорионкарциномой болеют женщины в возрасте от 20 до 40 лет.
Латентный период — время от окончания последней беременности
до предполагаемого начала трофобластической болезни. Латентный период
при инвазивном пузырном заносе составляет около 6 мес, а при хорионкар-
циноме он может достигать 9 лет.
Признаки
, характерные для пузырного заноса:
кровотечение после 2–3 мес аменореи, иногда сопровождающееся выхо-
•
дом пузырьков;
выраженный ранний токсикоз (неукротимая рвота беременных);
•
величина матки превышает срок беременности, матка тугоэластической
•
консистенции;
образование двусторонних текалютеиновых кист в яичниках, которые
•
могут достигать больших размеров (патогномоничный признак);
превышение значений ХГЧ (термолабильного) в 50–100 раз (бывает,
•
что «зашкаливающий» уровень ХГЧ впервые заставляет задуматься
о наличии трофобластической неоплазии);
возможно состояние преэклампсии, симптомы гипертиреоза (тахикар-
•
дия, тремор, увеличение щитовидной железы).
Первый и основной симптом инвазивного пузырного заноса — кровяные
выделения из половых путей. У 61,7 % больных эти выделения обильные,