Под нашим наблюдением находились 180 детей с хроническими неспецифическими заболеваниями легких (ХНЗЛ). Первую группу составили 120 детей с БА (д. -- 74, м. -- 46); вторую -- 36 детей с МВ (д. -- 12, м. -- 24); третью -- 24 ребенка с рецидивирующим бронхитом (д. -- 16, м. -- 8). Возраст обследованных -- от 6 до 18 лет. У подавляющего большинства детей всех групп (85%) были выявлены клинико-эндоскопические признаки ХГД.
Среди больных с БА у 24 детей (20%) диагностировано тяжелое течение заболевания (во всех случаях БА атопическая, инфекционно-зависимая), у 80 детей (66%) -- среднетяжелое течение (68 -- смешанный вариант, 12 -- атопический вариант), у 16 детей (14%) -- легкое течение (13 -- смешанный, 3 -- атопический вариант).
Тяжелое течение МВ отмечено у 11 (30%) детей (у всех -- смешанная форма), среднетяжелое течение у 14 (40%) человек (9 -- смешанная форма, 5 -- легочная форма), легкое течение -- у 11 (30%) детей (5 -- смешанная форма, 3 -- легочная форма, 3 -- кишечная форма).
Выделение вариантов течения рецидивирующего бронхита в современной пульмонологии не принято.
Все дети с рецидивирующим бронхитом обследовались на высоте обострения.
Среди больных с БА жалобы, присущие ГЭР, отмечены у 58 детей (49%). Внутригрупповой анализ позволил выявить такие жалобы у 19 детей (78%) с тяжелым течением заболевания, у 34 детей (43%) -- с БА средней степени тяжести, у 5 детей (31%) -- с легким течением.
У больных с МВ аналогичные жалобы в разном сочетании встречаются у 31 ребенка (86%), в том числе у всех детей с тяжелой формой заболевания, у 12 детей (86%) -- со среднетяжелым течением МВ и у 8 детей (73%) -- с легким.
У 12 детей с рецидивирующим бронхитом (50%) отмечались жалобы, характерные для ГЭР.
По результатам инструментального обследования почти у 2 / 3 (65%) обследованных детей с БА (независимо от степени тяжести) выявлен ГЭР (у подавляющего большинства из них выявлен эндоскопически позитивный и только у 4% -- эндоскопически негативный вариант).
Среди больных с МВ ГЭР диагностирован у 31 ребенка (88%), причем у всех -- эндоскопически позитивный вариант.
У 9 детей (41%) с рецидивирующим бронхитом обнаружен эндоскопически позитивный вариант ГЭР. По результатам внутригруппового анализа ГЭР разной степени выраженности выявлен у 68% детей с тяжелым течением БА (из них у 20% -- ГЭР 2 - 3-й степени), у 30% детей -- со среднетяжелым течением (у 17% детей -- ГЭР 2 - 3-й степени), и у 50% детей -- с легким (у 5% из них -- ГЭР 2 - 3-й степени). По результатам ФГДС и рентгеноскопического исследования скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы выявлена у каждого шестого ребенка с тяжелым течением БА и у каждого десятого -- с более легким течением заболевания.
У большинства больных с МВ (88%) выявлен эзофагит разной степени выраженности. При этом эндоскопически позитивный ГЭР обнаружен у всех больных с тяжелым течением МВ, у 54% больных -- с МВ средней степени тяжести и у 45% детей с легким течением заболевания.
Особый интерес, на наш взгляд, представляют следующие данные: у 90% детей с БА, имеющих скользящую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, по данным импульсной осциллометрии выявлены значимые изменения показателей реактанса, фрикционного сопротивления, что свидетельствует о неоднородной вентиляции различных участков легочной ткани. У всех больных этой группы по результатам бронхопровокационных проб определен III порог гиперреактивности.
Проведение корреляционного анализа по данным спирометрии у больных сравниваемых групп было затруднено в силу объективных причин: дети обследовались в разные периоды заболевания.
Вместе с тем спирометрия, безусловно, относится к скрининговым методикам обследования детей с ХНЗЛ и ее проведение необходимо для оценки степени тяжести заболевания и составления оптимальных лечебных программ.
По данным бронхопровокационных проб (с гистамином и метахолином) III порог гиперреактивности выявлен у всех детей с тяжелым течением БА, у 20% детей -- со среднетяжелым течением заболевания и у 2% детей -- с легкой формой (различия между тяжелой формой и двумя другими достоверны).
У больных с тяжелой формой МВ максимальный (третий) порог гиперреактивности диагностирован у 66% детей.
В группе детей с рецидивирующим бронхитом III порог гиперреактивности не был диагностирован.
На основании вышеизложенного можно сделать следующие выводы:
1. у 65% детей с БА, у 88% детей с МВ и 50% детей с рецидивирующим бронхитом выявлен ГЭР различной степени выраженности;
2. отмечена зависимость между степенью выраженности ГЭР и тяжестью ХНЗЛ (при тяжелых формах БА и МВ достоверно чаще (p < 0,05), чем у больных с более легкими формами этих заболеваний и рецидивирующим бронхитом, выявлялся ГЭР высоких степеней);
3. у подавляющего большинства детей с ХНЗЛ, имеющих ГЭР, доказан эндоскопически позитивный вариант последнего;
4. наиболее неблагоприятным является сочетание БА или МВ (независимо от степени тяжести) со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагитом; у этих детей достоверно чаще (p < 0,05), чем у детей с рецидивирующим бронхитом, выявляются положительные пробы с гистамином и метахолином с высоким порогом гиперреактивности, а также определяются серьезные нарушения по данным импульсной осциллометрии;
5. не выявлено связи между инфицированностью Нр и степенью поражения пищевода у детей с ХНЗЛ;
6. все случаи ГЭР-ассоциированной БА выявлены у детей с атопической и / или инфекционнозависимой формой данного заболевания;
7. всем детям с МВ должно назначаться специальное инструментальное исследование для раннего выявления поражения пищевода.
Несмотря на значительные успехи последних лет, в теме респираторных проявлений ГЭРБ у детей остается немало белых пятен. В частности, не до конца ясна роль щелочного ГЭР и других некислотных стимулов в генезе респираторных нарушений, раскрыты не все аспекты рефлекторного механизма рефлюкс-зависимой ларинго- и бронхообструкции. Предстоит ответить на вопрос, почему только у 18 - 20% детей с патологическим ГЭР развиваются в той или иной мере респираторные проявления, в то время как обратная ситуация встречается с 4-кратно превалирующей частотой. Ответы на эти вопросы, возможно, станут темой будущих публикаций.
Опубликовано с разрешения администрации Русского медицинского журнала.
Литература
1. Бейтуганова И. М., Чучалин А. Г. Рефлюкс-индуцированная бронхиальная астма // Рус. мед. журн. -- 1998. -- Т. 6, № 17. -- С. 1102 - 1107.
2. Зернов Н. Г., Сашенкова Т. П., Остроухова И. П. Заболевания пищевода у детей. -- М.: Медицина, 1988.
3. Приворотский В. Ф., Луппова Н. Е. Кислотозависимые заболевания у детей. -- СПб.: СПб -- МАПО, 2002. -- 89 с.
4. Хавкин А. И., Приворотский В. Ф. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь // Кислотозависимые состояния у детей. -- М., 1999. -- С. 45 - 57.
5. Федосеев Г. В. Механизмы обструкции бронхов. -- СПб: МИА, 1995. -- 333 с.
6. Benjamin Stanley B., Kern Deschner. Exstraesophageal manifestations of gastroesophageal reflux // Am. J. Gastroenterol. -- 1989. -- Vol. 84, № 1. -- P. 1 - 5.
7. Ekstrom T., Tibbling L. Esophageal acid perfusion airway function and symptoms in asthmatic patients with marked bronchial hyperreactivity // Chest. -- 1989. -- Vol. 96, № 5. -- P. 963.
8. Pediatric gastrointestinal motility disease (Ed. Wyllie R., Hyams J. S.). -- Philadelphia, 2000. -- P. 164 - 187.
Резюме
Последнее десятилетие характеризуется ростом патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) как у взрослых, так и у детей. В структуре этих заболеваний основное место по частоте и разнообразию поражения органов и систем принадлежит кислотозависимым заболеваниям, к которым принято относить гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ). В статье на основании большого собственного клинического опыта приводятся комментарии к существующим классификациям ГЭРБ у детей, поднимаются вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.
Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ); эзофагит; рефлюкс; дети; рН-метрия.
The last decade is characterized by increasing of the pathology of the gastrointestinal (GI) tract in both adults and children. Among this diseases the first place according to frequency and variety of diseased organs and systems is at the acid developed diseases as gastroesophageal reflux disease (GERD). In this article provided comments to existing classifications of GERD in children, questions about diagnosis, treatment and rehabilitation of children with gastroesophageal reflux disease according to our lage clinical experience.
Keywords: gastroesophageal reflux disease (GERD); esophagitis; reflux; children; pH Measurement.