Морфологические изменения
· 0 степень. Признаки повреждения слизистой пищевода отсутствуют.
· I степень. Умеренно выраженная очаговая эритема и (или) рыхлость слизистой абдоминального отдела пищевода.
· II степень. То же + тотальная гиперемия абдоминального отдела пищевода с очаговым фибринозным налетом и возможным появлением одиночных поверхностных эрозий, чаще линейной формы, располагающихся на верхушках складок слизистой.
· III степень. То же + распространение воспаления на грудной отдел пищевода. Множественные (иногда сливающиеся) эрозии, расположенные циркулярно. Возможна повышенная контактная ранимость слизистой.
· IV степень. Язва пищевода, синдром Барретта, стеноз пищевода.
Моторные нарушения
А. Умеренно выраженные моторные нарушения в области НПС (подъем Z-линии до 1 см), кратковременное провоцированное субтотальное (по одной из стенок) пролабирование на высоту 1 - 2 см, снижение тонуса НПС.
Б. Отчетливые эндоскопические признаки НКЖ, тотальное или субтотальное провоцированное пролабирование на высоту более 3 см с возможной частичной фиксацией в пищеводе.
В. То же + выраженное спонтанное или провоцированное пролабирование выше ножек диафрагмы с возможной частичной фиксацией.
Гистологическое исследование биоптатов СО пищевода и (или) желудка, а также рентгенологические исследования верхних отделов ЖКТ проводятся по стандартным методикам и описаны в соответствующих руководствах.
«Золотым стандартом» определения патологического ГЭР является проведение суточного рН-мониторирования, позволяющего не только зафиксировать факт рефлюкса, но и определить его характер (физиологический или патологический). Исследование проводится на аппаратах «Гастроскан-24» (Россия) или Sinectics-medical AB (Швеция). На сегодняшний день не существует единых стандартов, позволяющих определенно констатировать связь ГЭР и бронхиальной обструкции. Для документации данного факта необходима аппаратура, позволяющая одновременно оценивать дыхательную функцию и регистрировать ГЭР. Поэтому в настоящее время разрабатываются различные индексы, позволяющие судить о наличии такой связи [9].
Принципом кислотно-перфузионного теста (тест Бернстайна) является оценка ребенка при искусственном закислении нижней трети пищевода 0,1%-ным раствором соляной кислоты (или чистым лимонным соком, рН которого заведомо известен). Тест оценивается как положительный в случаях, когда у ребенка возникает боль за грудиной или изжога в первые 3 минуты исследования.
Базовым методом исследования функционального состояния легких является спирометрия (исследование функции внешнего дыхания). Исследование проводится с помощью компьютерного спирографа, в котором с помощью расходомеров измеряется поток воздуха, а объем рассчитывается путем интегрированного потока.
Бронхопровокационные пробы позволяют определить реактивность трахеобронхиального дерева.
Пробы с метахолином и гистамином проводятся только в период ремиссии. Данные раздражители непосредственно воздействуют на бронхи, имеющие гладкомышечные волокна. Это приводит к сокращению последних, стимуляции холинергической активности и увеличению сосудистой проницаемости. В низких концентрациях эти препараты не оказывают побочного действия и не вызывают длительных бронхообструктивных реакций. кишечный гастроэзофагеальный рефлюксный бронхолегочный
Импульсная осциллометрия позволяет определить компоненты общего дыхательного сопротивления (фрикционное и реактивное сопротивление в определенном диапазоне частот).
В приведенном выше диагностическом алгоритме нет упоминания о сцинтиграфии пищевода (для подтверждения факта рефлюкса) и легких (для констатации аспирации желудочного содержимого в легкие) с использованием пищи, меченной изотопом технеция. Имеющиеся в литературе немногочисленные данные указывают на низкую чувствительность этого метода [3; 6; 8; 9].
Одним из ключевых вопросов «взаимоотношений» ГЭР и БА является следующий: играет ли ГЭР роль единственного пускового момента механизма бронхообструкции или он выступает как составная часть некоего комбинированного механизма?
В последнем случае может иметь место тройная составляющая запуска бронхообструкции: атопия, инфекционная зависимость и ГЭР. Какое место на этом своеобразном «пьедестале почета» занимает каждый из факторов -- вот вопрос, ответ на который существенно облегчил бы составление адекватных лечебных программ и позволил избежать формирования торпидных к базисному лечению форм БА. К сожалению, точного ответа на этот вопрос пока нет и нам приходится смириться с тем, что в жизни мы имеем только две ситуации, позволяющие связать ГЭР с синдромом бронхиальной обструкции или БА:
1. «чистый» ГЭР-зависимый вариант;
2. вариант, при котором ГЭР играет определенную негативную роль в генезе БА наряду с другими факторами.
МВ в отличие от БА не является моделью «классического» ГЭР-зависимого заболевания, и взаимосвязь ГЭР и МВ менее отчетливая. Однако возникающие при МВ нарушения, такие как повышение внутрибрюшного давления во время кашля, замедление опорожнения желудка, нарушение его моторной функции, повышение продукции соляной кислоты, являются благодатной почвой для возникновения ГЭР и развития ГЭРБ.
Лечение ГЭРБ
Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни направлено на улучшение моторики верхних отделов ЖКТ, подавление кислотности желудочного сока, а также на элиминацию факторов, приводящих к повышению внутрибрюшного давления или к снижению тонуса нижнего пищеводного сфинктера.
Большое внимание отводится образу жизни и питанию пациентов. Из рациона больных, страдающих ГЭРБ, исключаются продукты, раздражающие слизистую оболочку (острые соусы, приправы, лук, чеснок, перец, кетчуп, кислые фруктовые соки), снижающие тонус нижнего пищеводного сфинктера и / или замедляющие опорожнение желудка (алкоголь, кофе, шоколад, торты, пирожные, жирные блюда, сало, маргарин), а также продукты, повышающие газообразование, что приводит к повышению внутрибрюшного давления. Необходимо разъяснять, что переедание, а также прием пищи в спешке, перед сном или ночью приведет к усилению симптомов. Положительное влияние оказывает дробное питание. Пища должна быть тщательно пережевана, температура блюд не должна быть очень высокой или очень низкой, а составлять около 37 - 38 °С. Последний прием пищи должен быть не менее чем за 2 часа до сна. Головной конец кровати приподнимают на 15 см с помощью подставок.
Это способствует улучшению клиренса пищевода за счет действия силы тяжести на пищевод и желудок. Важно отметить, что приподнимание только лишь головы (например, с помощью высокой подушки) не разрешается, так как при этом повышается внутрибрюшное давление, что усугубляет рефлюксы.
Исключаются физические упражнения после еды, тугие ремни, тесная одежда -- все это приводит к повышению внутрибрюшного давления и способствует забросам содержимого желудка в пищевод.
Основными группами препаратов, применяемых при лечении ГЭРБ, являются прокинетики, препараты, подавляющие кислотность, и антациды.
Из прокинетиков используют блокаторы дофаминовых рецепторов -- метоклопрамид, домперидон и цизаприд. В настоящее время от применения цизаприда отказались из-за риска возникновения сердечной аритмии. Метоклопрамид проникает через гематоэнцефалический барьер и блокирует дофаминергические рецепторы таламуса, гипоталамуса и ствола мозга. Противорвотное действие связано с торможением рвотного центра, а также с усилением пропульсивной перистальтики желудка, связанной с блокированием периферических дофаминовых рецепторов. Применение метоклопрамида у детей нежелательно, поскольку возможно развитие таких побочных эффектов, как экстрапирамидные расстройства, чувство сонливости, усталости, беспокойства, связанных с проникновением метоклопрамида через гематоэнцефалический барьер. Возможно развитие гиперпролактинемии.
Другим препаратом, блокирующим дофаминовые рецепторы, является домперидон. Он лишен побочных эффектов метоклопрамида и является на сегодняшний день препаратом выбора при лечении детей с ГЭРБ. Домперидон блокирует лишь периферические дофаминовые рецепторы желудка и двенадцатиперстной кишки, что приводит к усилению тонуса и перистальтики верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Улучшается антродуоденальная координация, усиливается сократительная способность желудка и тем самым ускоряется опорожнение желудка. Помимо таблетированных форм, препарат существует в форме сиропа, что облегчает его использование в педиатрической практике. Домперидон назначается в дозе 2,5 мг на 10 кг 3 раза в день в течение 1 - 2 месяцев.
Побочные эффекты встречаются редко (0,5 - 1,8% больных). К ним относятся головная боль, общая утомляемость. Экстрапирамидные расстройства и гиперпролактинемия встречаются крайне редко.
Для снижения кислотности желудочного сока применяют ингибиторы протоновой помпы (ИПП) или Н2-блокаторы. Однако результаты многочисленных исследований показали, что применение блокаторов протонного насоса при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни оказывается значительно эффективнее. Ингибирование протонного (кислотного) насоса достигается за счет угнетения Н+ / К+-АТФ-азы париетальных клеток.
Антисекреторный эффект в данном случае реализуется не посредством блокирования каких-либо рецепторов (Н2-гистаминовых, М-холинергических), участвующих в регуляции желудочной секреции, а путем прямого воздействия на синтез соляной кислоты.
Ингибиторы протоновой помпы являются замещенными производными бензимидазола. Являясь по химической природе слабыми основаниями, они накапливаются в канальцах париетальных клеток, где значения рН наиболее низкие (1,0 - 0,8). В канальцах париетальных клеток происходит превращение производных бензимидазола в тетрациклический сульфенамид. Сульфенамид ковалентно с помощью дисульфидных связей связывается с цистеиновыми группами протоновой помпы, что приводит к ингибированию фермента и угнетению секреции кислоты. Образующийся сульфенамид плохо проходит через мембраны, поскольку является катионом. Это обеспечивает селективное накопление активной формы ингибитора протонного насоса в секреторных канальцах париетальных клеток.
Воздействуя на этот этап, ингибиторы протоновой помпы вызывают максимальное торможение кислотообразования. У детей применяют омепразол, рабепразол в дозе от 10 до 20 мг однократно перед ужином. Доза подбирается и корригируется индивидуально под контролем рН-метрии.
Нами проведен контроль эффективности применения ингибитора протонной помпы рабепразола.
Обследовались 30 детей в возрасте 7 - 15 лет с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. 17 детей получали рабепразол в дозе 20 мг 1 раз в день, 13 детей получали рабепразол в дозе 10 мг 1 раз в день.
Контроль осуществлялся исследованием внутрижелудочной кислотности на аппаратах «Гастроскан 5-М» и «Гастроскан-24» (НПО «Исток-система», Россия). рН-метрия проводилась на 7 - 14-й день приема препарата и через 1 - 3 месяца.
Данные о клинической эффективности препаратов представлены в таблице.
Выраженная положительная динамика на первый день терапии на фоне приема рабепразолом обусловлена особенностью его метаболизма.
При проведении суточной рН-метрии оценивались следующие показатели: с 9 часов утра до 21 часа оценивались базальная кислотность, буферное действие пищи, наличие ГЭР. В 21 час больному давался препарат и определялись латентный период и период действия. Критерием резистентности больного к ИПП является отсутствие повышения рН в теле желудка выше 4 ед.
Получены следующие данные.
Плато на уровне 4 и выше в теле желудка при первом однократном приеме было получено у 4 больных, у остальных было периодическое повышение рН в теле желудка, но стабильного плато получено не было.
Латентный период составил в среднем 5 часов.
Длительность действия препарата не превышала 5 часов.
Краткосрочная рН-метрия проводилась через 7 - 14 дней от начала приема препарата и через 2 - 6 месяцев после окончания приема.
При этом оценивалась эффективность препарата.
У детей, получавших ИПП в течение 7 - 14 дней, рН в теле 4 и более было отмечено у 8 человек. У 15 -- рН в теле выше 4 поднимался прерывисто. У 10 -- рН в теле сохранялся на протяжении суток на уровне до 1,5, у остальных отмечалась нормацидность.
Контроль через 2 - 6 месяцев выявил отсутствие стойкого эффекта у 16 больных. У 2 -- сохранялась рН в теле на уровне 4 - 6 в течение 2 месяцев. У 18 детей отмечалась нормацидность (рН в теле 1,5-2).
Однако жалобы предъявляли только 7 человек.
Таким образом, несмотря на доказанную эффективность ИПП -- на купирование клинических симптомов в течение 1 - 3 дней от начала приема препарата, существует индивидуальная чувствительность организма больного к ИПП. Оценить ее можно только при проведении рН-метрии. Проведение суточной рН-метрии позволяет подобрать дозу и препарат в каждом конкретном случае.
В качестве обволакивающего средства применяются антациды на гелевой основе. Покрывая желудочное содержимое, антацид препятствует травматизации слизистой оболочки при рефлюксах в пищевод, образуя на его поверхности защитную пленку. Антациды при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни применяют сразу после еды 3 - 4 раза в день.