Данные первичного осмотра (OU):
Объективно:
vis OD = 1,0; vis OS = 1,0
ВГД OD = 17 мм рт. ст.; ВГД OS= 20 мм рт. ст.
Светочувствительность OS по данным микропериметрии снижена до 15 дБ.
Периметрия и биомикроскопия переднего отрезка OU без особенностей.
Офтальмоскопия проводилась с бесконтактной линзой Volk 78D: OS - куполообразная серозная ОНЭ у ДЗН и плоская ОНЭ в макулярной области в виде проминирующего очага, овальной формы с нечеткими границами, ограниченная дуговым рефлексом в макуле. Парафовеолярно визуализировалась зона локального дефекта пигментного эпителия (рис. 3а, 3б).
На оптической когерентной томограмме OS от 2 декабря 2020 г. определяется неравномерная высота ОНЭ сетчатки от края ДЗН, захватывающая макулярную зону и распространяющаяся до нижней сосудистой аркады с локальной адгезией и ретинальным углублением между макулярной зоной и ДЗН. Высота ОНЭ у ДЗН составила 148 мкм и в макулярной области - 165 мкм (рис. 3в).
Субфовеолярная толщина хориоидеи составила OS 468 мкм, OD 473 мкм. При ОКТ в ангиорежиме макулярной зоны OS признаков ХНВ не выявлено.
Пациенту был назначен курс консервативного лечения. Через 2 месяца после терапии клинически и по данным ОКТ отмечается положительная динамика.
На оптической когерентной томограмме OS от 3 февраля 2021 г. определяются значительное уменьшение площади ОНЭ, полное прилегание нейроэпителия в фовеоле. Сохраняется ОНЭ у ДЗН и книзу от фовеолы (рис. 3г). Высота ОНЭ в макулярной области составила 93 мкм. Толщина хориоидеи не изменилась.
Выполнено СМИЛВ 577 левого глаза по вышеописанной методике (описанной выше в клиническом случае 1). Через 1 месяц по данным ОКТ отмечается полное прилегание НЭС. (рис. 3д).
Рис. 3. Клинический случай 2. а. Цифровая фотография глазного дна левого глаза; б. Аутофлюоресценция (диффузная гипераутофлюоресценция); в. ОКТВ-скан левого глаза от 2 декабря 2020 г. Обширная отслойка нейроэпителия с локальной адгезией; г. ОКТ В-скан левого глаза от 3 февраля 2021 г. Перипапиллярная отслойка нейроэпителия; д. ОКТ В-скан левого глаза от 3 марта 2021 г. Полное прилегание НЭС
Клинический случай 3. Больная Б., 43 лет обратилась в нашу клинику в январе 2021 г. Жалоб не предъявляла.
Офтальмологический анамнез без особенностей.
Больная перенесла вирусное заболевание COVID-19 в ноябре 2020 г. в легкой форме в течение двух недель, сопровождавшееся общей слабостью, сухим кашлем и повышением температуры до субфебрильных цифр в течение 5 дней. Пациентка получала лечение: внутрь азитромицин по 500 мг 10 дней. Выявлено наличие антител к вирусу SARS-CoV-2 (Ig G). Хронических заболеваний в анамнезе нет.
Объективно:
vis OD = 0,7 с/к sph -0,75 = 1,0; vis OS = 1,0
ВГД OD = 16 мм рт. ст.; ВГД OS= 16 мм рт. ст.
Периметрия, микропериметрия и биомикроскопия переднего отрезка OU без особенностей.
При офтальмоскопии ОБ выявлена плоская ОНЭ в макулярной области кверху от фовеолы в виде проминирующего очага, овальной формы с нечеткими границами, ограниченная дуговым рефлексом (рис. 4а, 4б). Макулярный рефлекс отсутствовал.
На оптической когерентной томограмме ОБ от 20 января 2021 г. определяется плоская ОНЭ сетчатки кверху от фовеолы. Высота ОНЭ парамакулярно составила 48 мкм (рис. 4в).
Рис. 4. Клинический случай 3. а. Цифровая фотография глазного дна левого глаза; б. Аутофлюоресценция глазного дна левого глаза (видны зоны повреждения пигментного эпителия); в. ОКТ скан левого глаза от 20 января 2021 г. Отслойка нейроэпителия парафовеолярно
Субфовеолярная толщина хориоидеи OS 370 мкм, OD 383 мкм.
При ОКТ в ангиорежиме макулярной зоны OS признаков ХНВ не выявлено. С учетом отсутствия субъективных жалоб на зрение и наличия изменений в виде ОНЭ парамакулярно рекомендован контрольный осмотр через 3 месяца.
Результаты исследования и их обсуждение
Анализ данных научной литературы свидетельствует о наличии офтальмологических осложнений у пациентов после перенесенной коронавирусной инфекции [9, 12, 13].
Однако данные о впервые выявленной ЦСХ или о рецидивах хронической ЦСХ, возникших после перенесенной коронавирусной инфекции, в научной литературе отсутствуют.
Нами представлены клинические случаи ЦСХ, которые характеризуются схожими признаками по данным ОКТ макулы у лиц с подтвержденной недавно перенесенной COVГО- 19 инфекцией, которую мы рассматриваем в качестве возможного этиологического фактора.
В настоящее время многие патогенетические механизмы развития ЦСХ остаются не до конца изученными, однако считается, что первичным является нарушение проницаемости хориоидеи из-за возможного развития процесса воспаления, ишемии или венозного застоя, что демонстрируют наши клинические примеры.
Известно, что ключевыми механизмами полиорганного повреждения, вызванного инфекцией SARS-CoV-2, являются вирусная цитотоксичность, повреждение эндотелиальных клеток сосудов, нарушение регуляции иммунного реагирования и коагуляции, а также дисфункция ренин-ангиотензин- альдостероновой системы.
В связи с этим мы предполагаем, что вследствие воздействия вирусного агента COVID-19 у наших пациентов происходит повышение проницаемости хориокапилляров, приводящее к повреждению вышележащих слоев клеток ретинального пигментного эпителия, что является причиной развития хориоидальной несостоятельности и формирования центральной серозной хориоретинопатии.
Установленное в исследовании увеличение толщины хориоидеи у пациентов, как на здоровом, так и на пораженном глазу, вероятно, связано с патологическим расширением и повышением проницаемости хориоидальных сосудов.
Как следует из представленных материалов, некоторые предполагаемые механизмы развития COVID-19 и ЦСХ имеют схожие закономерности. Это предположение может объяснить и тот факт, что в нашей клинике в 2020 г., в период неблагоприятной эпидемиологической обстановки по COVID-19, число пациентов, обратившихся с ЦСХ, было в 1,5 раза больше, чем в предшествующие годы наблюдений.
Заключение
На основании полученных данных рекомендуем проведение офтальмологического осмотра с обязательным выполнением ОКТ сетчатки пациентам, перенесшим COVID-19, особенно пациентам, у которых ранее был поставлен диагноз ЦСХ.
Как следует из представленных материалов, некоторые предполагаемые механизмы развития COVID-19 оказывают негативное влияние на сосудистую проницаемость и приводят к возникновению ЦСХ или усугубляют ее течение.
Наши клинические наблюдения подчеркивают необходимость детального изучения патогенеза, клиники и методов лечения глазных осложнений, связанных с COVID-19.
Субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие с использованием диодного лазера с длиной волны 577 нм является эффективной и безопасной процедурой в лечении ЦСХ, которую можно при необходимости неоднократно повторять.
Список литературы
1. Responding to the COVID-19 pandemic: WHO's action in countries, territories and areas, 2020. [Электронный ресурс]. URL:
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/339562/9789240019225- eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y (дата обращения: 10.04.2021).
2. Shindler K.S., Kenyon L.C., Dutt M., Hingley S.T., Das Sarma J. Experimental optic neuritis induced by a demyelinating strain of mouse hepatitis virus. J. Virol. 2008. vol. 82. No 17. P. 8882-8886. DOI: 10.1128/JVI.00920-08.
3. Klok F.A., Kruip M.J.H.A., van der Meer N.J.M., Arbous M.S., Gommers D.A.M.PJ., Kant K.M., Kaptein F.H.J., van Paassen J., Stals M.A.M., Huisman M.V., Endeman H. Incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19. Thromb Res. 2020. vol. 191. P.145-147. DOI: 10.1016/j.thromres.2020.04.013.
4. Giannis D., Ziogas I.A., Gianni P. Coagulation disorders in coronavirus infected patients: COVID-19, SARS-CoV-1, MERS-CoV and lessons from the past. J. Clin. Virol. 2020. vol. 127.104362. DOI: 10.1016/j.jcv.2020.104362.
5. Yahalomi T., Pikkel J., Arnon R., Pessach Y Central retinal vein occlusion in a young healthy COVID-19 patient: A case report. Am J. Ophthalmol Case Rep. 2020. vol. 20. P. 100992. DOI: 10.1016/j.ajoc.2020.100992.
6. Seah I., Agrawal R. Can the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Affect the Eyes? A Review of Coronaviruses and Ocular Implications in Humans and Animals. Ocul Immunol Inflamm. 2020. vol. 28. No 3. P.391-395. DOI: 10.1080/09273948.2020.1738501.
7. Siedlecki J., Brantl V., Schworm B., Mayer W.J., Gerhardt M., Michalakis S., Kreutzer T., Priglinger S. COVID-19: Ophthalmological Aspects of the SARS-CoV 2 Global Pandemic. Klin Monbl Augenheilkd. 2020. vol. 237. No 5. P. 675-680. DOI: 10.1055/a-1164-9381.
8. Ackermann M., Verleden S.E., Kuehnel M., Haverich A., Welte T., Laenger F., Vanstapel A., Werlein C., Stark H., Tzankov A., Li W.W., Li V.W., Mentzer S.J., Jonigk D. Pulmonary Vascular Endothelialitis, Thrombosis, and Angiogenesis in Covid-19. N Engl. J. Med. 2020. vol. 383. No 2. P. 120-128. DOI: 10.1056/NEJMoa2015432.
9. Wu P., Duan F., Luo C., Liu Q., Qu X., Liang L., Wu K. Characteristics of Ocular Findings of Patients With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Hubei Province, China. JAMA Ophthalmol. 2020. vol. 138. No 5. P. 575-578. DOI: 10.1001/jamaophthalmol.2020.1291.
10. Pirraglia M.P., Ceccarelli G, Cerini A., Visioli G., d'Ettorre G., Mastroianni C.M., Pugliese F., Lambiase A., Gharbiya M. Retinal involvement and ocular findings in COVID-19 pneumonia patients. Sci Rep. 2020. vol. 10. No 1. P. 17419. DOI: 10.1038/s41598-020-74446-6.
11. Landecho M.F., Yuste J.R., Gвndara E., Sunsundegui P., Quiroga J., Alcaide A.B., Garda- Layana A. COVID-19 retinal microangiopathy as an in vivo biomarker of systemic vascular disease? J. Intern Med. 2021. vol. 289. No 1. P. 116-120. DOI: 10.1111/joim.13156.
12. Bikdeli B., Madhavan M.V, Jimenez D., Chuich T., Dreyfus I., Driggin E., Nigoghossian C., Ageno W., Madjid M., Guo Y, Tang L.V, Hu Y., Giri J., Cushman M., Quйrй I., Dimakakos E.P., Gibson C.M., Lippi G., Favaloro E.J., Fareed J., Caprini J.A., Tafur A.J., Burton J.R., Francese D.P., Wang E.Y, Falanga A., McLintock C., Hunt B.J., Spyropoulos A.C., Barnes G.D., Eikelboom J.W., Weinberg I., Schulman S., Carrier M., Piazza G., Beckman J.A., Steg P.G., Stone G.W., Rosenkranz S., Goldhaber S.Z., Parikh S.A., Monreal M., Krumholz H.M., Konstantinides S.V., Weitz J.I., Lip Y.H. Global COVID-19 Thrombosis Collaborative Group, Endorsed by the ISTH, NATF, ESVM, and the IUA, Supported by the ESC Working Group on Pulmonary Circulation and Right Ventricular Function. COVID-19 and Thrombotic or Thromboembolic Disease: Implications for Prevention, Antithrombotic Therapy, and Follow-Up: JACC State-of-the-Art Review. J. Am Coll Cardiol. 2020. vol. 75. No 23. P. 2950-2973. DOI: 10.1016/j.jacc.2020.04.031.
13. Cavalcanti D.D., Raz E., Shapiro M., Dehkharghani S., Yaghi S., Lillemoe K., Nossek E., Torres J., Jain R., Riina H.A., Radmanesh A., Nelson P.K. Cerebral Venous Thrombosis Associated with COVID-19. AJNR Am J. Neuroradiol. 2020. vol. 41. No 8. P. 1370-1376. DOI: 10.3174/ajnr.A6644.
14. Дога А.В., Качалина Г.Ф., Клепинина О.Б. Центральная серозная хориоретинопатия: современные аспекты диагностики и лечения. М.: Офтальмология, 2017. 226 с.