Материал: БА КР 2019
91
• Бронходилатационный тест считается положительным, если после ингаляции бронходилататора коэффициент бронходилатации (КБД) по ОФВ1 составляет не менее 12%, и при этом абсолютный прирост составляет 200 мл и более.
Формула для расчета КБД: |
|
||||
|
|
ОФВ1 |
после (мл) - ОФВ1 исх (мл) |
× 100% |
|
|
|
|
|
||
КБД = |
ОФВ1 |
исх (мл) |
|||
|
|||||
Абсолютный прирост (мл) = ОФВ1 после(мл) - ОФВ1 исх(мл), |
|||||
где |
ОФВ1 исх - значение спирометрического показателя до ингаляции |
||||
бронходилататора, ОФВ1 после - значение показателя после ингаляции бронходилататора.
•В качестве пробной терапии у взрослых чаще всего используется 6-8 недельный курс приема ИГКC в дозе, эквипотентной 200 мкг БДП два раза в день. У больных с выраженной бронхиальной обструкцией может иметь место частичная резистентность к ИГКС. В этом случае более предпочтительно использование терапевтической пробы с пероральным преднизолоном в дозе 30 мг в сутки в течение 2 недель.
•Тесты на обратимость с применением бронходилататоров или терапевтические пробы с применением ИГКС у диагностически неясных пациентов должны проводиться с применением одного и более объективных методов оценки.
•Использование ОФВ1 или ПСВ как основных методов оценки обратимости или ответа на терапию находит более широкое использование у пациентов с исходной бронхиальной обструкцией. Использование данных параметров у пациентов с исходно нормальными показателями легочной функции ограничено в применении, т.к. в этом случае отсутствует резерв улучшения этих параметров.
•Прирост ОФВ1 ≥ 200 мл или 12% в ответ на пробу с β2-агонистом или
терапевтический курс кортикостероида может служить подтверждением диагноза БА. Пробное прекращение терапии может оказывать помощь в случае сомнений.
Приложение Г7. Характеристики, позволяющие заподозрить БА у детей в возрасте 5 лет и младше
Признак |
Характеристики, позволяющие заподозрить БА |
|
|
|
Рецидивирующий или стойкий непродуктивный кашель, который |
Кашель |
может обостряться в ночное время или сопровождаться |
|
свистящими хрипами или затруднением дыхания. |
|
Кашель возникает при физической нагрузке, смехе, плаче, у |
|
91 |
92
|
|
|
|
|
сенсибилизированных |
больных при |
контакте с |
аллергенами |
|||
|
|
|
|
|
(кошка, собака), в сезон цветения аллергенных растений, при |
||||||
|
|
|
|
|
вирусной инфекции у больных БА или воздействии табачного |
||||||
|
|
|
|
|
дыма в отсутствие явной респираторной инфекции |
|
|||||
Свистящие хрипы |
|
|
Рецидивирующие свистящие хрипы, в том числе возникающие во |
||||||||
|
|
|
|
|
сне или при воздействии таких провоцирующих факторов, как |
||||||
|
|
|
|
|
физическая активность, смех, плач или воздействие табачного |
||||||
|
|
|
|
|
дыма или загрязненного воздуха |
|
|
|
|||
Затрудненное |
или |
|
Возникает при физической нагрузке, смехе или плаче и при |
||||||||
тяжелое |
|
|
|
|
воздействии других отмеченных выше триггеров |
|
|||||
дыхание или одышка |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Снижение активности |
|
Ребенок бегает, играет и смеется с меньшей интенсивностью, чем |
|||||||||
|
|
|
|
|
другие дети; быстрее устает при прогулке (просится на руки) |
||||||
Личный |
|
или |
|
Другие аллергические заболевания (атопический дерматит или |
|||||||
семейный анамнез |
|
|
аллергический ринит) |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
Бронхиальная астма у ближайших родственников |
|
|||||
Пробное |
|
лечение |
|
Клиническое улучшение в течение 2–3 мес терапии, |
|||||||
низкими |
|
|
|
|
направленной на контроль заболевания, и ухудшение состояния |
||||||
дозами |
ИГКС |
и |
|
после ее прекращения |
|
|
|
|
|
||
КДБА |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
по потребности |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Приложение Г8. Оценка контроля БА |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||
А. Контроль симптомов БА |
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
Уровень контроля |
|
|
|
|
|
За последние 4-е |
|
|
|
Хорошо |
|
Частично |
|
Неконтролируемая |
|||
недели у |
пациента |
|
|
|
контролируемая |
контролируемая |
|
|
|||
отмечались: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дневные |
симптомы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
чаще, чем 2 раза в |
|
ДА |
|
|
|
|
|
|
|||
|
НЕТ |
|
|
|
|
|
|
||||
неделю |
|
|
|
|
|
Ничего |
из |
1-2 |
из |
3-4 |
из |
Ночные |
|
|
|
|
|
||||||
пробуждения |
из-за |
|
ДА |
перечисленного |
перечисленного |
перечисленного |
|||||
|
НЕТ |
||||||||||
БА |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Потребность |
в |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
препарате |
|
для |
|
ДА |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
НЕТ |
|
|
|
|
|
|
|||
купирования |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
симптомов |
чаще, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
чем 2 раза в неделю |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Любое ограничение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
активности из-за БА |
|
ДА |
|
|
|
|
|
|
|||
|
НЕТ |
|
|
|
|
|
|
||||
В. Факторы риска для неблагоприятных исходов
Оценивать факторы риска с момента постановки диагноза и периодически, особенно у
пациентов с обострениями.
Функция легких не учитывается при оценке контроля симптомов (но снижение ОФВ1 учитывается как фактор риска обострений).
Измерять функцию легких в начале терапии, затем спустя 3-6 месяцев лечения препаратами для длительного контроля с целью определения лучшего персонального ОФВ1 пациента, и затем периодически для оценки риска.
92
93
Потенциально модифицируемые независимые факторы риска обострений БА:
•Неконтролируемые симптомы
•Чрезмерное использование КДБА (>1ингалятора 200 доз/месяц)
•Неадекватная терапия ИГКС: не назначались ИГКС; плохая приверженность; неправильная техника ингаляции
•Низкий ОФВ1, особенно если <60% должного
•Существенные психологические или социально-экономические проблемы
•Контакт с триггерами: курение, аллергены
•Коморбидные состояния: ожирение, риносинуситы, подтвержденная пищевая аллергия
•Эозинофилия мокроты или крови
•Беременность
Другие важные независимые факторы риска обострений:
•Интубация или лечение в отделении интенсивной терапии по поводу БА
•≥ 1 тяжелого обострения за последние 12 месяцев
Факторы риска для развития фиксированной обструкции дыхательных путей
•Отсутствие или недостаточная ИГКС терапия
•Экспозиция с: табачным дымом, вредными химическими, профессиональными агентами
•Низкий исходный ОФВ1, хроническая гиперсекреция слизи, эозинофилия мокроты или крови
Факторы риска для развития нежелательных побочных эффектов лекарств
•Системные: частое применение системных ГКС; длительное применение высоких доз или применение сильнодействующих ИГКС; также применение Р450-ингибиторов
•Локальные: высокие дозы или сильнодействующие ИГКС, плохая техника ингаляции
Приложение Г9 Сравнительные эквипотентные суточные дозы (мкг) ИГКС для базисной терапии БА у взрослых и подростков старше 12 лет (по GINA 2016 г.)
Препарат |
|
|
Низкие |
Средние |
Высокие |
|
|
|
дозы |
дозы |
дозы |
Беклометазона |
дипропионат** |
ДАИ |
200-500 |
>500-1000 |
>1000 |
неэкстрамелкодисперсный |
|
|
|
|
|
Беклометазона |
дипропионат** |
ДАИ |
100-200 |
>200-400 |
>400 |
экстрамелкодисперсный |
|
|
|
|
|
Будесонид** ДАИ, ДПИ |
|
200-400 |
>400-800 |
>800 |
|
|
|
|
|
|
|
Флутиказона пропионат ДАИ, ДПИ |
|
100-250 |
>250-500 |
>500 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
93 |
|
|
|
94
Флутиказона фуроат*, ДПИ |
100 |
NA |
200 |
|
|
|
|
Мометазон ДПИ |
110-220 |
>220-440 |
>440 |
|
|
|
|
Циклесонид ДАИ |
80-160 |
>160-320 |
>320 |
Примечание: эти лекарственные эквиваленты являются приблизительными и зависят от ряда факторов, в том числе ингаляционной техники.
* Флутиказона фуроат зарегистрирован в РФ в виде фиксированной комбинации флутиказона фуроат/вилантерол, ДПИ
Приложение Г10. Сравнительные эквипотентные суточные дозы (мкг) ИГКС для базисной терапии БА у детей в возрасте 6–11 лет (по GINA 2016 г.)
Препарат |
Низкие |
Средние |
Высокие |
|
дозы |
дозы |
дозы |
Беклометазон** ДАИ неэкстрамелкодисперсный |
100-200 |
>200-400 |
>400 |
|
|
|
|
Будесонид** ДАИ, ДПИ |
100-200 |
>200-400 |
>400 |
|
|
|
|
Будесонид** суспензия для ингаляции через250-500 |
>500-1000 |
>1000 |
|
небулайзер |
|
|
|
Флутиказона пропионат ДПИ |
100-200 |
>200-400 |
>400 |
|
|
|
|
Флутиказона пропионат ДАИ |
100-200 |
>200-500 |
>500 |
|
|
|
|
Циклесонид ДАИ |
80 |
>80-160 |
>160 |
Примечание: эти лекарственные эквиваленты являются приблизительными и зависят от ряда факторов, в том числе от ингаляционной техники.
Приложение Г11 Первичная профилактика БА
|
Результаты исследований |
|
Рекомендации |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|||
Элиминация аллергена |
Данные |
об |
эффективности |
Нет |
достаточных |
|||
|
влияния |
мероприятий |
по |
доказательств |
|
для |
||
|
обеспечению |
|
|
|
рекомендаций. |
|
|
|
|
гипоаллергенного |
режима |
|
|
|
|||
|
внутри |
жилья |
на |
вероятность |
|
|
|
|
|
развития БА противоречивы. |
|
|
|
||||
Кормление грудью |
Существуют |
доказательства |
Грудное кормление должно |
|||||
|
протективного |
|
эффекта |
в |
поощряться из-за многих его |
|||
|
отношении раннего развития |
преимуществ. |
Оно |
может |
||||
|
БА |
|
|
|
|
играть |
роль |
в |
|
|
|
|
|
|
предотвращении |
раннего |
|
|
|
|
|
|
|
развития БА у детей |
|
|
|
|
|
94 |
|
|
|
|
|
95
Молочные смеси |
Нет исследований достаточной |
В |
отсутствие |
доказанных |
||||||||||||||
|
|
продолжительности |
|
|
по |
преимуществ |
|
молочных |
||||||||||
|
|
влиянию |
|
|
|
применения |
смесей |
нет |
основания |
|||||||||
|
|
молочных |
смесей |
|
на |
раннее |
рекомендовать |
|
|
их |
||||||||
|
|
развитие БА |
|
|
|
|
|
|
использование |
|
|
как |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стратегию |
предотвращения |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
БА у детей |
|
|
|
|
|
|
Пищевые добавки |
Существует |
|
|
|
|
очень |
Нет |
|
|
|
достаточных |
|||||||
|
|
ограниченное |
|
|
|
число |
доказательств |
|
|
для |
||||||||
|
|
исследований потенциального |
рекомендаций |
каких-либо |
||||||||||||||
|
|
протективного |
|
|
эффекта |
дополнений |
|
к |
|
диете |
||||||||
|
|
рыбьего жира, селена и |
беременных |
как |
средства |
|||||||||||||
|
|
витамина Е, принимаемых во |
профилактики БА |
|
|
|||||||||||||
|
|
время беременности |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
Иммунотерапия |
Необходимо |
большее |
число |
АСИТ может предотвращать |
||||||||||||||
(специфическая |
исследований |
|
|
|
|
для |
развитие БА у лиц с |
|||||||||||
иммунотерапия) АСИТ |
подтверждения |
|
|
|
роли |
аллергическим ринитом |
||||||||||||
|
|
иммунотерапии |
|
|
|
в |
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
профилактике развития БА |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
Микроорганизмы |
Ключевая |
|
область |
|
для |
Нет |
|
|
|
достаточных |
||||||||
|
|
исследований |
с |
длительным |
доказательств |
того, |
что |
|||||||||||
|
|
периодом |
|
наблюдения |
для |
использование |
пробиотиков |
|||||||||||
|
|
того, |
чтобы |
|
|
установить |
матерью |
|
во |
|
время |
|||||||
|
|
эффективность |
в |
отношении |
беременности снижает риск |
|||||||||||||
|
|
профилактики БА |
|
|
|
|
развития БА у ребенка. |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
Отказ от курения |
Исследования |
|
|
выявляют |
Родителям |
|
и |
|
будущим |
|||||||||
|
|
ассоциацию |
между |
курением |
матерям должны быть даны |
|||||||||||||
|
|
матери |
и |
увеличением |
риска |
советы |
в |
|
отношении |
|||||||||
|
|
заболевания ребенка |
|
|
неблагоприятного |
влияния |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
курения на ребенка, в том |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
числе и риска развития БА |
||||||
Приложение Г12. Диетические рекомендации при БА. |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
Результаты исследований |
Рекомендации |
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
Пищевые |
продукты |
и |
Сульфиты |
|
(консерванты, |
В |
случае |
|
доказанной |
|||||||||
добавки |
|
|
которые |
|
часто |
|
входят |
в |
аллергии |
|
на |
|
пищевой |
|||||
|
|
|
состав |
лекарств |
и |
таких |
продукт |
или |
пищевую |
|||||||||
|
|
|
пищевых |
продуктов |
как |
добавку исключение |
этого |
|||||||||||
|
|
|
картофельные |
|
|
чипсы, |
продукта может привести к |
|||||||||||
|
|
|
креветки, сухофрукты, пиво |
снижению |
|
|
|
частоты |
||||||||||
|
|
|
и вино) нередко причастны |
обострений БА. |
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
к |
развитию |
|
тяжелых |
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
обострений БА |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Ожирение |
|
|
Исследования |
показывают |
Пациентам |
|
с |
избыточной |
||||||||||
|
|
|
взаимосвязь |
|
|
|
между |
массой тела |
рекомендуется |
|||||||||
|
|
|
увеличением |
массы |
тела и |
снижение |
|
веса |
|
для |
||||||||
|
|
|
симптомами БА |
|
|
|
|
улучшения |
|
|
состояния |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
95 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Смотрите также:
| !Контрольная работа (задание) |
| 1 Понятие |
| 1112 |
| 1119 |
| 1131 |
| 1302 |
| 2 |
| 2 |
| 2.ОМК.6112.Апарина О. А. |
| 2392 |