Аутоподобный тип адаптации, феноменология процесса развития и адаптации человека, имеющего расстройства аутистического спектра
И.Л. Шпицберг1, С.О. Криворучко1, А.А. Варламов1, 2
Резюме
Расстройства аутистического спектра (РАС) - одно из наиболее распространенных нарушений развития, для которого характерны нарушения социализации и коммуникации, стереотипное поведение, когнитивные особенности, а также широкий круг нарушений сенсорного восприятия (гиперчувствительность, гипочувствительность и стремление к определенным сенсорным ощущениям). В настоящее время большинство экспертов сходятся в том, что причиной социальных нарушений, наблюдаемых при РАС, являются когнитивные нарушения, в том числе нарушения когнитивной обработки сенсорной информации, однако до сих пор не существует единой и общепринятой теории, объясняющей причины формирования РАС и характер взаимосвязи между нарушениями в сенсорной, когнитивной и социальной сферах.
В настоящей статье представлена модель аутоподобного типа адаптации (АТА), которая рассматривает РАС как специфический вариант адаптации ребенка к внешнему миру, связанный с врожденной сенсорной гиперчувствительностью и восприятием окружающего мира как хаотичного и непредсказуемого. В ходе такой адаптации у основной массы детей с РАС в раннем возрасте (до 1,5-2 лет) формируется система защиты от внешних сенсорных стимулов, воспринимаемых как избыточно интенсивные; эта система защиты включает в себя поведенческие реакции, направленные на ограничение поступающей сенсорной информации, повышение предсказуемости получаемых ощущений за счет поиска наиболее однотипных внешних стимулов, избегание социального взаимодействия, сужение диапазона деятельности и ригидные паттерны поведения.
Аутостимуляции также представляют собой специфический адаптационный механизм, обеспечивающий ребенку с РАС предсказуемые и контролируемые ощущения и направленный на снижение уровня тревожности, связанной с высокой интенсивностью и непредсказуемостью потока внешней сенсорной информации.
Можно предположить, что дальнейшие исследования, направленные на более глубокое понимание специфики поведения и восприятия, связанной с особенностями аутистической адаптации в раннем возрасте, будут способствовать повышению эффективности при разработке коррекционных программ для детей с РАС.
Ключевые слова: аутизм; расстройства аутистического спектра; аутоподобный тип адаптации; нарушения развития; гиперчувствительность; сенсорное восприятие; интеграция сенсорной информации; аутостимуляции
Abstract
аутистическое расстройство адаптация
An Autistic Way to Adapt: A Model Linking Social and Behavioral Impairments to Sensory Traits of an Autistic Personality I.L. Shpitsberg1, S.O. Krivoruchko1, A.A. Varlamov1, 2
Autism spectrum disorder (ASD) is one of the most common developmental disorders. It includes impaired socialization and communication, stereotypical behaviors, cognitive abnormalities, and a wide range of sensory features. While most experts now agree that the social impairments seen in ASD are caused by cognitive deficits, including deficits in cognitive processing of sensory infor-mation, there is yet no generally accepted theory to explain the causes of ASD and the nature of the relationship between the deficits in the sensory, cognitive, and social domains.
This paper addresses the advances in understanding the sensory-cognitive traits defining an autis-tic perception, particularly at early age, and presents a model of autistic adaptation (AA) suggest-ing that social deficits, rigid behavioral patterns, and self-stimulation can be conceived as a conse-quence of a suboptimal adaptation strategy brought forth by a need to cope with sensory hyper-sensitivity and to make the outside world a less chaotic and more predictable place. As a result of this adaptation, most children with ASD at an early age (up to 1.5-2 years) form a system of pro-tection against external sensory stimuli perceived as excessively intense at a subjective level; this protection system includes behavioral responses aimed at limiting incoming sensory information and increasing predictability of sensations received by actively searching for the more uniform and predictable external stimuli, avoiding social interaction, narrowing activity range, and follow-ing rigid behavior patterns. Special attention is paid to a well-documented tendency of children with ASD to use peripheral vision instead of central vision (lateral glances) and to refrain from behaviors aimed on integration of auditory and visual information; these sensory behaviors, though helpful in preventing sensory overflow, lead to an even more fragmented perception of an outside world characteristic for an autistic personality. Sensory self-stimulation (stimming) is also perceived as a specific adaptive mechanism that provides a child with ASD with predictable and controllable sensations and is aimed at reducing anxiety associated with the intense and unpre-dictable flow of external sensory information.
Further attempts to better understand the specific behaviors and perceptual traits associated with autistic adaptation may lead to development of more effective intervention programs for children with ASD. A broad range of sensory integration therapies are sought that aim to es-tablish new behavioral responses and perception strategies helping to integrate the sensory information, cope with sensory overflow, and enable us to explore the world in a more posi-tive and efficient way.
Keywords: autism; autism spectrum disorder; autistic adaptation; developmental disorders; hypersensitivity; perception; sensory integration; stimming
Введение
Расстройства аутистического спектра (РАС) - группа нарушений развития, общими признаками которых являются нарушения коммуникации и социального взаимодействия, стереотипные, повторяющиеся паттерны поведения, специфические когнитивные особенности, а также нарушения сенсорного восприятия, связанные с гипер- или гипореактивностью к сенсорным раздражителям или особым интересом к определенным сенсорным стимулам (APA, 2013). По данным Всемирной организации здравоохранения расстройство аутистического спектра диагностируется у одного из 160 детей (Elsabbagh et al., 2012). Оценки распространенности РАС в разных странах могут существенно различаться (вероятно, в связи с разницей в доступе к диагностике и диагностических практиках), но исследователи сходятся на том, что встречаемость в последнее время увеличивается (Chi- arotti & Venerosi, 2020). Так, в США этот показатель вырос практически втрое за период с 2000 до 2016 г., при том что критерии диагностики за это время были ужесточены (Maenner et al., 2020).
Клиническая картина РАС крайне неоднородна, степень выраженности нарушений в различных сферах и их характер могут существенно варьироваться. Причины развития расстройств аутистического спектра до сих пор неясны. На протяжении нескольких десятилетий, с момента появления первых системных описаний аутизма (Сухарева, 1925; Asperger, 1944; Kanner, 1943), основное внимание исследователей было направлено на социальные нарушения, наблюдающиеся при РАС. Во второй половине XX в. появились теории, объясняющие социальные и коммуникативные особенности через определенные когнитивные дефициты (Baron-Cohen, Lesli, Frith, 1985), а также теории, связывающие РАС с нарушениями обработки сенсорной информации (Hermelin & O'Connor, 1970; Ornitz, 1974); значимость сенсорных нарушений в клинической картине РАС подчеркивали и отечественные специалисты (Башина, Симашкова 1999; Симашкова и др., 2016). К настоящему времени на основании результатов многочисленных поведенческих и нейрофизиологических исследований сформулирован ряд теорий и моделей, позволяющих описать сенсорные и когнитивные особенности при РАС: теория нарушения временной связности (Brock, Brown, Boucher, Rippon, 2002), теория слабой центральной когерентности (Happe & Frith, 2006), теория усиленного перцептивного функционирования (Mottron, Dawson, Soulieres, Hubert, Burack, 2006), теория интенсивного мира (Markram, K., & Markram, H., 2010). Сравнительно недавно были сформулированы подходы, объясняющие сенсорные и когнитивные нарушения при РАС через нарушения низкоуровневых когнитивных процессов, связанных с построением модели окружающего мира и концепцией моделирующего мозга (Lawson, Rees, Fristen, 2014; Palmer, Lawson, Hohwy, 2017; Pellicano & Burr, 2012). Последнее время все чаще высказываются предположения о том, что аномалии поведения, наблюдаемые при РАС, представляют собой проявления адаптационных стратегий, направленных на регулирование избыточного потока сенсорной информации (Шпицберг, 2013; Kessler, Seymour, Rippon, 2016; Mottron, Dawson, Soulieres, Hubert, Burack, 2006).
Модель аутоподобного типа адаптации (АТА) (Шпицберг, 2005) сформирована на основе многолетнего опыта работы с детьми, имеющими РАС, в Центре реабилитации инвалидов детства «Наш Солнечный Мир» и хорошо согласуется с современными представлениями о нейробиологиче- ских основах особенностей восприятия при РАС. Эта модель описывает, как особенности восприятия определяют стратегии взаимодействия ребенка с миром, которые в конечном итоге приводят к ограниченным, стереотипным паттернам поведения и нарушениям социального взаимодействия, характерным для расстройств аутистического спектра.
Аутоподобный тип адаптации к внешнему миру
Наличие схожих признаков, характерных для расстройств аутистического спектра, у детей с самыми различными заболеваниями и вариантами нарушений в развитии приводит к мысли о том, что, возможно, РАС следует рассматривать не как заболевание, имеющее единое происхождение, а как специфический вариант адаптации ребенка к внешнему миру, формирующийся в результате отсутствия возможности развития необходимых адаптивных навыков, типичных для большинства людей.
Формирование механизма адаптации к внешнему миру, который позволяет ребенку взаимодействовать с миром наименее травматичным и наиболее результативным для себя способом, происходит в первые годы жизни (до полутора-двух лет) (Piaget, 1947; Шпицберг, 2005, 2013). В зависимости от соотношения количества успешного и неуспешного опыта в процессе взаимодействия с миром формируется направленность активности ребенка - соотношение навыков исследования и навыков защиты в алгоритмах адаптации и деятельности в целом. На основе этого механизма строится дальнейшее взаимодействие с окружающим миром. Процесс развития ребенка подразумевает в первую очередь обеспечение возможности активного исследования окружающего мира в условиях сохранения необходимого уровня комфорта. Мы предполагаем, что дети с РАС с самого раннего детства при взаимодействии с внешним миром испытывают ощущения, воспринимаемые ими как избыточные и приносящие дискомфорт. В результате формируется неуспешный опыт, повторения которого ребенок старается избегать. Вынужденно у него возникает необходимость минимизировать интенсивность поступающей информации: видоизменяются стратегии восприятия, развиваются механизмы игнорирования внешних сигналов, повышаются пороги реагирования. Подобные изменения в функционировании сенсорных систем (в сенсорном поведении) препятствуют формированию естественного механизма восприятия и, как следствие, искажают естественный процесс адаптации. Исследования показывают, что у ребенка двух лет, в зависимости от «выбранного» им ранее пути в развитии, ярко проявляются признаки обычного или аутоподобного типа адаптации.
В основе теории АТА лежит гипотеза о врожденной гиперчувствительности основной массы детей с РАС, которая мешает им естественным образом воспринимать поступающую информацию. Говоря о гиперчувствительности, мы подразумеваем избыточно высокую общую чувствительность сенсорных систем, при которой, несмотря на нормальное функционирование рецепторов, сенсорные стимулы воспринимаются ребенком интенсивнее, чем в норме. Однако в процессе формирования у ребенка алгоритма адаптации к внешнему миру (до полутора-двух лет) избыточность и необычность его реакций может быть внешне незаметна. Такая гиперчувствительность выявляется с частотой до 70% (DiCicco-Bloom et al., 2006; Lukose, Brown, Barber, Kulesza, 2013; Nystrцm, Gredebдck, Bцlte, Falck-Ytter, 2015; Wilson, Sadler, Hancock, Guinan Jr, Lichtenhan, 2017). При этом исследования сенсорного восприятия при РАС показали, что чувствительность первичных сенсорных рецепторов, как правило, не нарушена (Simmons et al., 2009; Thye, Bednarz, Herringshaw, Sartin, Kana, 2017), но поведенческая реакция детей с РАС на стимулы зачастую качественно отличается (Osterling & Dawson, 1994; Tharpe et al., 2006, Богдашина, 2013, Манелис, Никитина, Феррои, Комарова, 2018). В связи с этим отдельные исследователи, отмечая более интенсивную, чем в норме, эмоциональную, когнитивную и поведенческую реакцию на сенсорные стимулы у детей с РАС, предпочитают использовать термин «гиперреактивность» (hyperreactivity или hyper-responsiveness) (Uljarevic et al., 2017).
Сенсорные аномалии являются одним из наиболее ранних маркеров, свойственных младенцам, у которых развивается РАС (с 6 мес) (Clifford et al., 2013; Miller et al., 2021). Наблюдаемые сенсорные нарушения связываются с особенностями механизмов обработки сенсорных стимулов в центральной нервной системе (Crasta, Gavin, Davies, 2021; Robertson & BaronCohen, 2017). К возрасту полутора-двух лет у детей с РАС формируются различные стратегии сенсорного поведения: гипореактивность, гиперреактивность, поиск определенных сенсорных ощущений (Uljarevic et al., 2017); нам представляется, что при всем разнообразии внешних проявлений в основе этих стратегий лежит стремление снизить воспринимаемую интенсивность ощущений и упорядочить сенсорный поток. Происходит формирование АТА.
В норме в 1,5-2 года мы наблюдаем активизацию процессов взаимодействия с внешним миром, развитие коммуникации (в том числе речевой), формирование новых адаптивных навыков. В случае развития АТА активность ребенка с РАС направлена в большей степени на защиту: произвольная минимизация потока воспринимаемой информации, избегание новых ощущений и активного взаимодействия с миром (в первую очередь с людьми как с источником наиболее интенсивного воздействия), воспроизведение уже сформированных, «безопасных» схем действий, несущих заведомо ожидаемые ощущения. Как следствие, в возрасте 1,5-2 года, когда ребенок начинает использовать сформировавшийся механизм адаптации, у многих детей с РАС наблюдается манифестация признаков аутизма: они внезапно начинают «уходить в себя», редуцируются приобретенные ранее навыки, включая речевые, снижается уровень потребности и возможности коммуникации с другими людьми, активизируются аутостимуляции (Шпицберг, 2005, 2013), способные давать ребенку заранее ожидаемые и комфортные ощущения.
В процессе развития обычного ребенка ощущения призваны упрощать внешний сигнал до распознаваемого уровня. При этом происходит последовательная систематизация представлений о происходящих событиях, необходимая для оптимального протекания процесса адаптации. Онтогенетически младенец адаптируется сперва не к внешним стимулам, а к своим ощущениям, так как он еще не в состоянии распознать источник их возникновения (Шпицберг, 2016). Обычный ребенок, постоянно и активно взаимодействуя с окружающим миром, постепенно обнаруживает определенные связи между событиями и явлениями и своими ощущениями и начинает понимать закономерности в их возникновении. Исследуя собственные ощущения, «отраженные» от событий внешнего мира, в динамике, ребенок составляет более или менее адекватное представление о том, что происходит в реальности. В дальнейшем он использует поступающую от сенсорных систем информацию для дополнения и уточнения формирующейся у него картины мира.