Язвенная болезнь
Это хроническое гетерогенное заболевание [Васильев, 1998] с различными вариантами течения и прогрессирования, у части больных приводящее к появлению осложнений. Основные осложнения язвенной болезни - кровотечение, пенетрация и перфорация язв, стенозирование в дистальной части желудка и/или в проксимальной части двенадцатиперстной кишки. В настоящее время [G.N. Tytgat,1995; Ю.В. Васильев,1996], в зависимости от наличия или отсутствия обсемененности Нp слизистой оболочки желудка, выделены (более часто встречающаяся в популяции) язвенная болезнь, ассоциируемая с Нp, и язвенная болезнь, не ассоциируемая с Нp, встречающаяся в 8-30% случаев [ Y . Elitsur, Z . Lawrense, 2001; H . Demir et al ., 2002; и др.]. Поэтому с учетом современных представлений, проведение антихеликобактерной терапии оправдано лишь при лечении больных язвенной болезнью, ассоциированной с НР. Собственно проведение антихеликобактерной терапии с эрадикацией НР лишь в 1/4 части больных ускоряет заживление язв, однако у значительной части больных удлиняет ремиссию заболевания. В исследованиях, проведенных нами ранее [2,3], показана эффективность двух вариантов 7-дневной эрадикационной терапии неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, в которых в качестве базисных препаратов были использованы эзомепразол или рабепразол (соответственно по 20 мг 2 раза в день) в сочетании с кларитромицином и амоксициллином солютабом (соответственно по 500 мг и 1000 мг 2 раза в день) без проведения в последующем антисекреторной терапии. Как известно, вопросы фармако-экономической оценки эффективности действия различных препаратов все более выходят на передний план. В одном из проведенных ранее исследований [11] была установлена 7-дневная эффективность сочетанного применения ранитидина, амоксициллина и кларитромицина (соответственно по 300 мг, 1000 мг и 500 мг в день) без последующего проведения антисекреторной терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Нp, - заживление язв установлено к 4 неделе, по данным эзофагогастродуоденоскопии, в 83% случаев, эрадикация Нp - в 67% случаев.
Сопоставляя эти данные с представленными выше, следует заметить, что в этой схеме дозы кларитромицина и амоксициллина были в 2 раза ниже. Тем не менее полученные результаты весьма оптимистичны. Учитывая известный факт - повышение дозировки антибиотиков увеличивает эффективность эрадикации НР в тройной терапии, в одном из исследований, выполненных в ЦНИИГ [7], изучена эффективность 7-дневной антихеликобактерной терапии неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки фамотидином (Квамателом) в сочетании с кларитромицином и амоксициллином, соответственно по 20, 500 и 1000 мг 2 раза в день. Через 7 дней от начала лечения у 22 больных язвенной болезнью, ассоциированной с Helicobacter pylori (Нp) и у 6 больных язвенной болезнью, не ассоциированной с Нp, отмечена положительная динамика: согласно шкале Likert, в исчезновении клинических симптомов болезни у большинства больных; в заживлении язв луковицы двенадцатиперстной кишки - у 22 из 28 больных (78,5%). На фоне продолжения лечения Квамателом (по 20 мг 2 раза в день) у остальных больных заживление язв отмечено еще через 2 недели. При этом среди больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с НР, через 7 дней заживление язв установлено у 16 из 22 больных (72,7%). При обследовании 12 из этих больных (остальные больные отказались от контрольного обследования) через 8 недель после окончания лечения ни у одного из них, по данным ЭГДС, не было рецидива язв, самочувствие оставалось хорошим.
По данным быстрого уреазного теста и гистологического изучения фрагментов биопсий слизистой оболочки желудка эрадикация Нp установлена у 10 из 12 больных (83,5%). Полученные данные свидетельствуют, что Квамател (фамотидин) можно успешно использовать в качестве альтернативного базисного препарата в антихеликобактерной терапии язвенной болезни. Несомненно, что увеличение числа наблюдений позволит более точно изучить эффективность Кваматела в антихеликобактерной терапии язвенной болезни. Квамател целесообразно использовать в виде монотерапии при лечении больных, страдающих неосложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, а также язвенной болезни желудка (при размерах язв до 0,7 см), не ассоциированных с Нp. В терапии язвенной болезни (при больших по размерам язвах и/или выраженном болевом синдроме) хороший эффект дает сочетанное использование висмута калия дицитрата по 240 мг 2 раза в день или сукралфата по 1 г 3 раза в день в сочетании с фамотидином (Квамателом) по 40 мг вечером.
Нестероидная гастропатия (НПВП-гастропатия)
Это специфический синдром, для которого характерно преимущественное поражение антрального отдела желудка с появлением эритемы, кровоизлияний, эрозий и/или язв желудка или язв двенадцатиперстной кишки. Применение НПВП в лечении больных позволяет устранить (уменьшить) интенсивность боли, в том числе у части больных, особенно пожилого и старческого возраста, в эпигастральной и в пилородуоденальной областях, что нередко служит одной из причин несвоевременного выявления эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки. Наиболее частые и опасные осложнения НПВП-гастропатии - желудочно-кишечные кровотечения, пенетрация и перфорация язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Фамотидин (Квамател) может успешно применяться в виде монотерапии в лечении больных с язвами желудка и двенадцатиперстной кишки (при небольших по размерам язвах), ассоциируемых с НПВП. Собственный опыт проведенных исследований по лечению больных с язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированными с НПВП, также показал хорошую эффективность сочетанного применения висмута калия дицитрата по 240 мг 2 раза в день за 30 минут до завтрака и ужина с сочетанным использованием фамотидина (Квамател) (соответственно в одной группе больных по 150 мг и 20 мг, во второй группе больных по 300 мг и 40 мг) в устранении болей, чувства "жжения" в эпигастральной и/или в пилородуоденальной области и заживлении язв. Более эффективным оказалось использование в этих схемах лечения больных ранитидина по 300 мг или фамотидина по 40 мг. При больших по размерам язвах, ассоциируемых с НПВП, для достижения более быстрого эффекта, как показали наши наблюдения, этот препарат в дозировке 40 мг вечером дает хороший эффект в сочетании с мизопростолом по 200 мкг 3-4 раза в день в терапии язв желудка, ассоциированных с НПВП.
В литературе достаточно много противоречивых сообщений о целесообразности/нецелесообразности проведения антихеликобактерной терапии при лечении больных с язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, у которых выявляется обсемененность Нp слизистой оболочки желудка. Как показывают собственные наблюдения, антихеликобактерная терапия при язвах желудка и двенадцатиперстной кишки показана лишь тем больным, у которых язвенная болезнь выявлена гораздо раньше, чем эти больные стали лечиться НПВП по поводу других заболеваний, и у которых при последнем обследовании выявлен Нp. В проведении 7-10-дневной антихеликобактерной терапии в лечении больных в качестве базисного препарата может быть использован фамотидин (Квамател) по 20 мг 2 раза в день в сочетании с кларитромицином по 500 мг и амоксициллином по 1000 мг (соответственно 2 раза в день) с последующей антисекреторной терапией фамотидином в течение 2,5-3 недель.
Хронический гастрит с неязвенной (функциональной) диспепсией (НФД)
В настоящее время хронический гастрит в современной научной медицинской литературе, а за рубежом и в "клинической" литературе, посвященной обследованию и лечению больных, обычно рассматривается, как морфологическое понятие. Полагают, что клинические проявления хронического гастрита в основном (или целиком) связаны с функциональными изменениями, патогенез (механизм возникновения) большинства которых до настоящего времени не ясен. Известно, что хронический гастрит довольно часто сочетается (сопровождается) с синдромом НФД.
Согласно Римским критериям под понятием неязвенная или функциональная диспепсия обычно подразумевается одно и то же, но термин "функциональная" диспепсия рассматривается, как более правильный. Диагноз этого синдрома можно поставить в следующих случаях:
1) при наличии постоянной или повторяющейся диспепсии (боли и дискомфорт в подложечной области), возникающей, по крайней мере, в течение 12 недель (не обязательно последовательно) в течение последних 12 месяцев;
2) при отсутствии органического заболевания (в том числе и по результатьам эндоскопического исследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки), которое позволило бы объяснить наличие перечисленных выше симптомов;
3) при отсутствии облегчения (уменьшения или исчезновения) симптомов после акта дефекации и при отсутствии их связи с изменением частоты и характера стула, т.е. исключения синдрома раздраженного кишечника.
В целях повышения эффективности лечения больных (дифференцированного отбора больных к предполагаемому лечению) были предложены различные клинические классификации НФД. Наиболее часто в России ссылаются на одну из них [10], согласно которой выделяются язвенноподобный, дискинетический и неспецифический варианты, а рефлюксноподобная диспепсия относится к ГЭРБ. Однако в других классификациях рефлюксноподобная диспепсия все же рассматривается, как один из вариантов НФД. Тем не менее опыт проведенных исследований показал, что, с одной стороны, достаточно редко при обследовании больных удается четко выявить тот или иной вариант НФД; с другой стороны, выделение указанных выше вариантов по существу мало оправдано. В лечении таких больных необходимо подбирать медикаментозный препарат или несколько препаратов, учитывая их основной механизм действия, что позволило бы устранить основные симптомы заболевания, наиболее беспокоящие больных (менее выраженные симптомы при этом чаще всего исчезают без применения какого-либо дополнительного лечения). С учетом этого положения и собственного опыта лечения больных, Квамател по 20 мг 2 раза в сутки может успешно применяться в тех случаях, когда преимущественно больных беспокоят боли и жжение в эпигастральной области, что чаще отмечается при язвенно- и рефлюксноподобном вариантах НФД. Однако, если больных беспокоят также тяжесть, чувство переполнения желудка или быстрого насыщения, возникающие во время или непосредственно после еды, целесообразно в лечении больных, как и при лечении больных ГЭРБ, дополнительно использовать прокинетики и/или ферментные препараты (возможен так называемый "перекрест" клинических проявлений этих заболеваний).
Хронический панкреатит
Это группа заболеваний (вариантов хронического панкреатита), основные этиологические факторы которых весьма различны, однако по мере прогрессирования болезни основные клинические проявления заболевания весьма схожи - стереотипный ответ организма человека на разные воздействия. Известно, что в комплексной терапии обострений хронического панкреатита широко используются антисекреторные препараты (антацидные препараты, антагонисты гистаминовых Н 2-рецепторов, ингибиторы протонного насоса), применение которых в терапевтических дозировках в лечении больных позволяет нейтрализовать кислоту, выделенную париетальными клетками слизистой оболочки в просвет желудка (при использовании антацидных препаратов) или тормозить кислотообразование в желудке (при применении антагонистов гистаминовых Н 2-рецепторов или ингибиторов протонного насоса). Очевидно, что ингибирование кислотообразования в желудке способствует ацидификации двенадцатиперстной кишки, что создает более лучшие условия для действия ферментных препаратов и ингибирования панкреатических протеаз, в первую очередь трипсина. Одно из существенных достоинств Кваматела (фамотидина) - выпуск препарата не только в таблетированной, но и в "инъекционной форме", что значительно упрощает лечение больных хроническим панкреатитом в период выраженного обострения заболевания. В период обострения хронического панкреатита Квамател (в комплесной терапии) обычно назначается больным внутривенно по 20 мг 2 раза в сутки в первые 4-6 дней (иногда по 20 мг через каждые 6 часов), затем - в таблетках в аналогичной дозировке, однако в зависимости от состояния больных режим назначения Кваматела может быть изменен. Продолжительность проведения антисекреторной терапии больным хроническим панкреатитом определяется лечащим врачом с учетом общего состояния больных и лабораторных данных.
В исследованиях последних лет [4] показана возможность сочетания (достаточно нередкого) хронического панкреатита с язвенной болезнью (чаще двенадцатиперстной кишки) и/или c гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в стадии рефлюкс-эзофагита среди больных, госпитализируемых в терапевтический гастроэнтерологический стационар. При этом у больных хронический панкреатит может быть как в стадии ремиссии, так и в стадии обострения. О наличии хронического панкреатита в подобных случаях могут свидетельствовать некоторые изменения поджелудочной железы (деформация главного панкреатического протока и т.п), возникшие вследствие ранее перенесенного острого алкогольного панкреатита (при отсутствии отклонений от нормы в лабораторных данных в период последнего обследования). Имеющиеся у этих больных клинические проявления (в период ремиссии хронического панкреатита) могут быть связаны с другими заболеваниями. Поэтому в обследовании этих больных, кроме выяснения жалоб и анамнеза заболевания, физикального обследования больных, необходимо использовать и лабораторно-инструментальные методы обследования, что особенно важно при обследовании больных для выявления/исключения обострения хронического панкреатита. При выявлении язвенной болезни или ГЭРБ, сочетающихся с хроническим панкреатитом в стадии ремиссии, лечение больных проводится по тем же принципам, что и лечение больных язвенной болезнью или ГЭРБ, не сочетающихся с хроническим панкреатитом, при этом целесообразно в лечении больных использовать антисекреторные препараты (Квамател и др.). При язвенной болезни или ГЭРБ, сочетающимися с хроническим панкреатитом в период обострения, проводится целенаправленная традиционная терапия (с учетом особенностей течения хронического панкреатитата у конкретного больного), с необходимой коррекцией лечения, направленного и на терапию язвенной болезни или ГЭРБ. Вопрос о целесообразности/нецелесообразности проведения антихеликобактерной терапии у больных хроническим панкреатитом (при наличии обсемененности НР слизистой оболочки желудка) остается пока открытым, в том числе и при лечении больных язвенной болезнью.
Литература
1. Васильев Ю.В. Координакс в терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Российск. ж-л гастроэнт., гепатол., колопроктол. - 1998. - № 3. - С. 23-26.
2. Васильев Ю.В. Фармакоэкономические аспекты 1-недельной эрадикациолнной терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori // Экспер. и клинич. гастроэнтерология. - 2002. - № 4. - С. 61-64.
3. Васильев Ю.В., Касьяненко В.И. Семидневная антихеликобактерная терапия язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, и перспективы лечения больных // Экспер. и клин. гастроэнтерология. - 2002. - № 3. - С. 26-28.
4. Васильев Ю.В., Чурикова А.А. Хронический панкреатит, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (вопросы для размышления) // Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения. Абакан. - 2004. - С. 66-70.
5. Лазебник Л.Б., Васильев Ю.В. Проект. Терапия кислотозависимых заболеваний (Первое Московское соглашение, 5 февр. 2003 г.) // Эксперимент. и клинич. гастроэнтерология. - 2003. - № 4. - С. 3-18.
6. Лазебник Л.Б., Васильев Ю.В., Машарова А.А. с соавт. Н 2-блокаторы гистаминовых рецепторов в терапии начальных стадий гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (принята в печать). // Эксперим. и клинич. гастроэнтерология. - 2004. - № 3.
7. Лазебник Л.Б., Васильев Ю.В., Фирсова Л.Д. с соавт. Антагонисты Н 2-гистаминовых рецепторов в 7-дневной терапии неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (принята в печать) // Consilium Medicum. - 2004. - № 3.
8. Ожегов С.И. Словарь русского языка. М., "Русский язык". - 1978. - 849 с.
9. Словарь иностранных слов. М., "Русский язык". - 1989. - 621 с.
10. Drossman D.A.. Thompson W.G., Talley N.L. et al. Identification of subgroups of functional gastrointestinale disorders // Gastroenterol. Int. - 1990. - Vol. 3. - P. 158-172.
11. Dupas J.-L., Cjrallo J., Helbert T., Zaim M. Acid suppression therapy is not required after one-week anti-Helicobacter pylori triple therapy for duodenal ulcer heeling (in French) // Gastroenterol. Clin. Biol. - 2000. - Vol. 24. - P. 638-643.
12. Kinoshita Y., Kavanami C., Kishi K. et al. Helicobacter pylori independent and chronological change in gastric acid secretion in the Japanese // GUT. - 1997. - Vol. 41. - P.452-458.
13. Moore J.G., Halberg F. Circadium rhythim of gastric acid secretion in men with active duodenal ulcer // Dig. Dis. Sci. - 1986. - Vol. 31. - P. 1185-1189.
14. Quigley E.M.M. Факторы, определяющие успех терапии симптоматической гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Am. J. Gastroenrnterol. - 2003. - Vol.98 (Suppl.3). - S. 24-30.