Материал: Аномальная вагинальная микрофлора как фактор риска репродуктивных потерь Методическое пособие

нию беременности. Часто восходящая инфекция является причиной преждевременных родов. Плодные оболочки проницаемы для большинства условнопатогенных микроорганизмов, которые, достигая базальной пластины плаценты, вызывают децидуит, плацентарную недостаточность и преждевременное излитие околоплодных вод.

Учитывая широкомасштабность проблемы невынашивания беременности, особую актуальность приобретают исследования, направленные на выявление этиопатогенетических аспектов данного состояния [32].

За последние несколько лет опубликовано много научных статей, подтверждающих связь досрочного прерывания беременности с нарушением микробной экосистемы нижнего полового тракта. [33, 34, 35].

Так, например, целью немецкого исследования, опубликованного в 2017 г, было проанализировать состав микробиоты влагалища у пациенток с невынашиванием беременности и сопоставить полученные данные с клиническими характеристиками. По данным исследования выявлено, что распространенность колонизации Gardnerella vaginalis у пациенток с невынашиванием составила 19,0%, грамотрицательных анаэробов – 20,5%, видов Candida – 7,9%, Streptococcus группы B – 11,0% и Enterobacteriaceae – 14,8%, лактобациллы от-

сутствовали у 14,5% женщин. Chlamydia trachomatis обнаружен в 1 случае

(0,53%) [18].

По данным авторов бактериальный вагиноз встречается у 20% беременных женщин и связан с преждевременными родами и спонтанным выкидышем [19].

Висследовании, проведенном в округе Силхет, Бангладеш приняли участие 4221 беременная женщина при сроке гестации до 19 недель. Было обнаружено, что частота выявления аномальной микрофлоры влагалища была высокой, а стойкая персистирующая аномальная микрофлора влагалища была связана с неблагоприятными исходами беременности, особенно с высоким сопутствующим риском позднего выкидыша [20].

Виды Mycoplasma hominis и Ureaplasma имеют связь с различными состояниями, которые могут повлиять на беременность, развивающийся плод и новорожденный. Эти микроорганизмы могут способствовать преждевременным родам, хориоамниониту, послеродовому эндометриту, самопроизвольному аборту

имертворождению. Ureaplasma spp. – микроорганизмы, наиболее часто выделяемые из амниотической жидкости или плаценты у женщин, родивших преждевременно, либо при преждевременном разрыве плодных оболочек, либо при преждевременных родах с неповрежденными плодными оболочками.

Внескольких исследованиях было выявлено, что обнаружение видов Ureaplasma методом ПЦР в анализе околоплодных вод у бессимптомных женщин во втором триместре сильно коррелировал с последующими преждевременными родами [21].

В2020 г опубликована статья бразильских авторов. По данным исследования среди выявленных инфекционных агентов вагинальной микробиоты

Ureaplasma parvum была связана с абортом. Ureaplasma parvum, обнаруженная в цервикальной слизи у беременных, может мигрировать в область плацентарной ткани и вызвать самопроизвольный аборт [22].

10

7.РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ТЕРАПИИ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН

САНОМАЛЬНОЙ ВАГИНАЛЬНОЙ МИКРОФЛОРОЙ

Вмировой практике отмечена тенденция к использованию системных средств для лечения аномальной флоры влагалища даже в ранние сроки беременности.

ВРоссийской Федерации в первом триместре беременности проводят местную двухэтапную терапию на основании совещания российских экспертов

(2018).

Таблица 2

Рекомендованные варианты лечения БВ у беременных в I триместре

(Клинические рекомендации по диагностике и лечению заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей. Москва, 2019 г.)

1-й этап

Хлоргексидин 16 мг per vaginam по 1 суппозиторию 2 раза в день в течение10 дней

и/или

Молочная кислота 100 мг per vaginam по 1 суппозиторию 1 раз в день в течение 10 дней

2-й этап

Лактобактерии (Lactobacillus casei rhamnosus Doderleini Lcr-35) per vaginam по 1 вагиналь-

ной капсуле 2 раза в день в течение 7 дней или по 1 вагинальной капсуле 1 раз в день в течение 14 дней

Антисептики и кислоты не входят в зарубежные клинические рекомендации.

ВРоссийской Федерации имеется достаточная доказательная база по применению хлоргексидина и некоторых других антисептиков в качестве альтернативной антибиотикам терапии бактериального вагиноза на первом этапе. Согласно данным метаанализа [36], была подтверждена сопоставимая эффективность хлоргексидина по сравнению с метронидазолом. В России также имеются данные об эффективности хлоргексидина 16 мг в виде вагинальных суппозиториев, сравнимой с вагинальным применением метронидазола [37].

ВРоссии и в мире были опубликованы результаты эффективного лечения нарушений микрофлоры влагалища молочной кислотой у беременных во втором и третьем триместрах беременности [14].

Вмире проведено много исследований об эффективности антибиотикотерапии, в частности, применении клиндамицина, при нарушениях вагинальной микрофлоры. [38, 39, 40].

В2011г опубликована статья крупного исследовании в США. Был проведен систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований раннего введения клиндамицина женщинам с аномальной вагинальной флорой на сроке <22 недель беременности. Были включены пять исследований, в которых приняли участие 2346 женщин. Клиндамицин, который

11

вводили на сроке <22 недель беременности, был связан со значительно сниженным риском преждевременных родов на сроке <37 недель беременности и позднего выкидыша. Ученые пришли к выводу, что клиндамицин на ранних сроках беременности у женщин с аномальной вагинальной флорой снижает риск самопроизвольных преждевременных родов на сроке <37 недель беременности и позднего выкидыша [41].

Клиндамицин может быть лучшим выбором, чем метронидазол для беременных женщин с аномальной вагинальной флорой [33].

Важно отметить, что в Российской Федерации применение клиндамицина возможно только со второго триместра беременности.

Внастоящее время в Российской Федерации для лечения дисбиотических процессов влагалища с первого триместра беременности разрешено использование суппозиториев вагинально с молочной кислотой (100 мг). А также, возможно с первого триместра беременности назначение пробиотиков – вагинальных капсул, содержащих лактобактерии, которые разрешены к применению во время беременности и лактации.

Вбританском исследовании было показано, что пробиотики вытесняют и убивают патогенные микроорганизмы и модулируют иммунный ответ, вмешиваясь в воспалительный каскад, который приводит к преждевременным родам. Во время беременности местное лечение пробиотиками, восстанавливающее нормальную вагинальную флору и кислотность без системных эффектов, может быть предпочтительнее другого лечения для предотвращения преждевременных родов. Результаты метаанализа показали, что пробиотикотерапия при беременности на 81 % снижает частоту урогенитальной инфекции среди беременных, что, в свою очередь, может предотвратить преждевременные роды

[42].

Результаты сербского исследования свидетельствуют о том, что вагинальное введение Lactobacillus rhamnosus эффективно в предотвращении возникновения изменений вагинальной флоры и неблагоприятного воздействия вагинальной

и/ или цервикальной инфекции на состоятельность шейки матки во время беременности [43].

8. ВОПРОСЫ, ТРЕБУЮЩИЕ ДАЛЬНЕЙШЕГО ИЗУЧЕНИЯ

Некоторые микроорганизмы и их роль во влиянии на невынашивание беременности заслуживают уточнения.

Так, например, тип Chlamydiae семейство Waddlia может пролиферировать внутри макрофагов и индуцировать лизис клеток. В США и Германии Waddlia chondrophila была изолирована из клеток плодов после самопроизвольного прерывания беременности. Серопозитивность у женщин к Waddlia chondrophila связана с невынашиванием беременности, что подтверждено двумя независимыми исследованиями, выполненными в Лондоне. Кроме того, этот возбудитель был идентифицирован во влагалищных мазках и плаценте пациенток с диагнозом невынашивание беременности, в том числе иммуногистохимически

[23].

12

Ученые из Австрии в исследовании, опубликованном в 2014г, предполагают, что доминирование только Lactobacillus iners, обнаруженное в мазках из влагалища здоровых женщин на ранних сроках беременности, может быть связано с преждевременными родами.

По данным австрийских ученых, доминирование только Lactobacillus iners, обнаруженное в мазках из влагалища здоровых женщин на ранних сроках беременности, может быть связано с преждевременными родами [24].

Вобзоре чешского исследования представлены результаты о присутствии в половых путях женщины во время беременности микробиоты с преобладанием Lactobacillus iners и связи между присутствием микробиоты с преобладанием Lactobacillus iners и абортом, самопроизвольными преждевременными родами с неповрежденными плодными оболочками и преждевременным разрывом плодных оболочек перед родами [25].

Висследовании корейских авторов, которое длилось с января 2011 года по июнь 2016 года, были обследованы 593 беременные женщины. Выявлено наличие связи между аномальной вагинальной колонизацией, обнаруженной во втором триместре, и преждевременными родами до 28 недель. Klebsiella pneumonia была определена как вероятный возбудитель болезни [26].

Вдругом корейском исследовании была показана высокая распространен-

ность Leptotrichia amnionii, Atopobium vaginae, Sneathia sanguinegens при само-

произвольном аборте. У женщин с самопроизвольным абортом отмечено зна-

чительное увеличение Atopobium vaginae, Megasphaera spp., Gardnerella vaginalis, Leptotrichia amnionii и Sneathia sanguinegens по сравнению с женщи-

нами в группе без абортов [27].

Висследовании, опубликованном в 2012 г, американские ученые отметили, что бактерии рода Sneathia становятся потенциальными патогенами женского репродуктивного тракта. Виды Sneathia, которые ранее были сгруппированы с Leptotrichia, могут быть частью нормальной микробиоты мочеполовых путей мужчин и женщин, но они также связаны с различными клиническими состояниями, включая бактериальный вагиноз, преэклампсию, преждевременные роды, самопроизвольный аборт, послеродовая бактериемия и другие инвазивные инфекции. Выяснение физиологии и идентификация генов, предположительно участвующих в метаболизме и вирулентности Sneathia amnii, может привести к лучшему пониманию роли этого потенциального патогена в бактериальном вагинозе, преждевременных родах и других проблемах, связанных с вагинальным

ирепродуктивным здоровьем [28].

9. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Во время беременности микробиоценоз влагалища претерпевает следующие физиологические изменения: под влиянием гормонов желтого тела слизистая оболочка влагалища становится значительно толще, увеличивается выработка гликогена, pH влагалища смещается в кислую сторону, в связи с чем создаются благоприятные условия роста и жизнедеятельности лактобактерий. По мере прогрессирования беременности снижается уровень микробной обсемененно-

13

сти влагалища, при максимальном доминировании лактобацилл, что способствует поддержанию высокого уровня колонизационной резистентности слизистой влагалища на протяжении всей беременности. Несмотря на комплекс мероприятий во время беременности, направленных на повышение противомикробной резистентности слизистых оболочек половых путей, отмечается высокая частота инфекционно-воспалительных процессов органов репродуктивной системы среди беременных женщин [29].

Типичная микрофлора влагалища женщины в репродуктивном периоде характеризуется преобладанием Lattobacillus, метаболизм которых и регулирует физиологические показатели pH влагалища и способствующий созданию и поддержанию естественного окружения.

Успешная беременность зависит не только от толерантности иммунной системы плода со стороны матери, но и от устойчивости к угрозе со стороны опасных микроорганизмов. Заражение патогенными микроорганизмами во время беременности может привести к преждевременным родам, выкидышу, задержке роста, неонатальной заболеваемости и другим неблагоприятным исходам [30].

Необходимы дальнейшие углубленные исследования для определения единого алгоритма правильной диагностики аномалий микрофлоры влагалища, тактики ведения и лечения женщин в период беременности и на этапе прегравидарной подготовки с целью уменьшения перинатальных потерь.

14