- Глубокие разрывы мягких родовых путей;
- Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (20%, Чернуха Е.А.);
- Эмболия околоплодными водами;
- Острая гипоксия плода;
- Травмы головки плода, включая внутричерепные кровоизлияния.
Тактика ведения родов. Для ослабления родовой деятельности показана эпидуральная анестезия или назначение одного из токолитиков: в-адреномиметиков (гинипрал, пертусистен); внутривенное введение 10% раствора сульфата магния; внутривенное введение 1 мл 2% раствора промедола. В первом и втором периодах женщина должна лежать на боку, противоположном позиции плода.
6. Дискоординация родовой деятельности
К дискоординации родовой деятельности (гипертоническая дисфункция матки) относят дискоординацию, гипертонус нижнего сегмента (обратный градиент), судорожные схватки (тетания матки) и циркуляторную дистонию (контракционное кольцо).
Эта патология наблюдается редко (лишь в 1% случаев от общего количества родов). Причины возникновения дискоординированной родовой деятельности:
- Нарушение формирования родовой доминанты и как следствие отсутствие "зрелости" шейки матки в начале родовой деятельности;
- Дистоция шейки матки, обусловленная ее ригидностью, рубцовыми перерождениями;
- Повышенная возбудимость роженицы, приводящая к нарушению формирования водителя ритма;
- Нарушение иннервации матки;
- Генитальный инфантилизм.
Предрасполагающими факторами являются пороки развития матки, рубцовые изменения шейки матки, плоский плодный пузырь, дегенеративные изменения матки вследствие перенесенного воспалительного процесса или наличия миомы матки.
При дискоординации родовой деятельности смещается зона генерации и распространения импульсов действия (водитель ритма) из трубного угла на середину тела или на нижний сегмент матки (смещение водителя ритма по вертикали). Могут возникать одновременно несколько активных зон генерации и распространения импульсов действия. Сокращения матки возникают то в дне, то в теле, то в нижнем сегменте матки (миграция водителя ритма). Мио метрий теряет основное и крайне необходимое в родах свойство - синхронность сокращения и расслабления отдельных участков матки.
Дискоординация маточных сокращений часто вызывает несвоевременное излитие околоплодных вод и дистанцию шейки матки, являющуюся функциональной патологией. К ней приводят некоординированные сокращения и недостаточное расслабление матки, которые нарушают крово - и лимфообращение. Шейка матки остается плотной, края маточного зева остаются толстыми, тугими, не поддающимися растяжению.
При дискоординации родовой деятельности возможны серьезные последствия для плода (гипоксия, гибель) и матери. Изменение градиента давления в венах, амниотической полости и толще мио метрия может привести к эмболии околоплодными водами или преждевременной отслойке плаценты.
Особый риск при этой патологии представляют такие тяжелые осложнения, как разрыв матки, а также тяжелые кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, обусловленные патологией сократительной деятельности матки.
При дискоординированной родовой деятельности обращает на себя внимание беспокойное поведение роженицы, жалующейся на болезненные схватки. Болевые ощущения локализуются преимущественно в области крестца, а не в низу живота, как при не осложненном течении родов. В связи с неадекватной сократительной деятельностью матки нередко наступает нарушение маточно-плацентарного кровообращения, являющегося причиной развития гипоксии плода.
Одним из ведущих признаков дискоординированной родовой деятельности являются полное или почти полное отсутствие нарастания степени раскрытия шейки матки, несмотря на кажущиеся активные родовые схватки, появляющиеся на фоне повышенного тонуса матки. Это явление особо отчетливо выражено при тетании матки, дискоординации ее сократительной деятельности по вертикали и при дистоции шейки матки. Внутреннее акушерское исследование в подобных случаях дает возможность выявить изменения в шейке матки, характерные для начальных этапов первого периода (укорочение или сглаживание шейки и раскрытие ее зева в пределах 2-4 см). Обращает на себя внимание необычное состояние краев зева, которые представляются толстыми и мало податливыми либо тонкими, но "натянутые в виде струны". При отсутствии должного лечения в дальнейшем присоединяется отек краев зева, и увеличение степени его раскрытия наступает лишь после глубоких разрывов шейки.
Лечение дискоординированной родовой деятельности проводится при мониторинге состояния плода. В первом периоде родов оптимальным методом лечения всех видов дискоординированной родовой деятельности остается региональная анестезия. При тетанусе матки одновременно возможно применение в-адреномиметиков: ингаляционных галогенсодержащих анестетиков (фторотан, энфлюран, изофлюран, севофлюран); препаратов нитроглицерина (нитроглицерин, изокет).
7. Профилактика аномалий родовой деятельности
Профилактика аномалий СДМ проводится поэтапно в женских консультациях и акушерских отделениях стационара. Это прежде всего лечение и профилактика экстра генитальных и генитальных заболеваний у женщин до наступления беременности, пропаганда здорового образа жизни, проведение мероприятий по охране здоровья девочек - подростков и женщин. В женской консультации осуществляется профилактика осложнений беременности.
В связи с тем, что 1-й триместр беременности (период бластогенеза, эмбриогенеза и плацентации) характеризуется сложными нейроэндокринными изменениями, высокой проницаемостью плаценты для вредных факторов, не рекомендуется назначать какие-либо медикаментозные препараты во избежание их вредного вляния на плод. Во 2-м триместре (средний плодовый, период системогенеза) с 14--16-недельного срока беременности женщинам, имеющим факторы риска, назначают антиагреганты (трентал, курантил), витамины В1, В2, В6, спазмолитические препараты (но-шпа, папаверин), улучшающие микроциркуляцию, плацентарный кровоток и растяжение мио метрия, которое достигает максимальных значений к 30--35-й неделе гестации. Медикаментозную профилактику продолжают перманентно (при удовлетворительном состоянии плода ее сводят к необходимому минимуму) вплоть до срока родов.
Подавляющее большинство этих методов не дает точного представления о тонусе и сократительной деятельности матки. Методы наружной гистерографии позволяют судить в основном лишь о частоте схваток и отчасти об их продолжительности, а при многоканальном отведении - о координированности сокращений различных отделов матки. В последнее время наиболее распространенным стал метод кардиотокографии.
Еще одно исследование - колостроцитограмма (молозивный тест) - цитология секрета молочной железы по методике Б.И.Медведева и С.А. Востренковой (1988), которая также позволяет косвенно судить о готовности организма беременной женщины к родам. Результатом теста является количественное определение зерен фосфолипидов как косвенного показателя уровня предшественников синтеза простагландинов. Клеточный состав мазка не учитывается. Выделяют три типа мазков: 1-й тип - хорошая готовность к родам; 2-й тип - недостаточная готовность; 3-й тип - отсутствие готовности.
Целенаправленную медикаментозную профилактику проводят только тем женщинам, у которых имеется риск развития патологии сократительной деятельности матки.
Психопрофилактическая подготовка, включающая также специальные физические упражнения, оказывает нормализующее действие на симпатико-адреналовую активность. В качестве подготовки к родам используются центральная электроаналгезия по методике Л.С.Персианинова и Э.М. Каструбина (1978), рефлексотерапия, разработанная Г.М. Воронцовой (1982) и А.Ф. Жаркиным (1985); с 36 недель беременности -- медикаментозная терапия: пиридоксин (витамин В6), фолиевая и аскорбиновая кислоты.
Очень важно обеспечить беременной женщине психоэмоциональный комфорт, внушить уверенность в благополучном исходе родов. Ночной сон должен быть пролонгирован до 8-- 10 часов, дневной отдых - не менее 2--3 часов, пребывание на свежем воздухе -- 4--6 часов.
Рациональное питание включает несоленую рыбу, растительное масло (по 30 мг 2--3 раза в день), зелень, ягоды, фрукты. В течение 2 недель перед родами на ночь назначают 1 столовую ложку меда, растворенного в 100 мл горячей воды, и сок одного лимона (имитация глюкозы с аскорбиновой кислотой, обеспечивающих энергетику матки).
Список используемой литературы
1. Г.М. Савельева, Р.И. Шалина, Л.Г. Сичинаева, О.Б. Панина, М.А. Курцер. Акушерство, учебник. Москва, Издательская группа "ГЭОТАР - Медиа", 2009.
2. В.И.Дуда, Вл.И.Дуда, И.В.Дуда. Акушерство. Минск, "Вышейшая школа", 2004.
3. Акушерство под ред. Г.М.Савельевой. Москва, "Медицина", 2000.
4. Журнал "Медицинские новости", №12, 2004М.Л. Тесакова, Л.М. Санько "Профилактика аномалий родовой деятельности".
5. Э.К. Айламазян. Акушерство. Санкт - Петербург, СпецЛит, 2003.