АКТинструментальной проверки прохождения трасс кабелей на месте производства земляных работ (с приложением)«__»_________ 20__ года станция (перегон)____________________________________________________ ж. д.Мы, нижеподписавшиеся, руководитель работ от подрядной организации ______________, представитель ШЧ (ИЧ, ЭЧ, РЦС и др.) - __________________ произвели инструментальную выверку прохождения трасс кабелей СЦБ (силовых, связи и др.), в результате чего установлено:1. Указывается информация о наличии кабелей и местах прохождения кабельных трасс:1.1. Фронт производства работ (начальная и конечная ординаты, номер пути)_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________1.2. Перечень кабелей в кабельной трассе с указанием их марок, емкости и назначения______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________1.3. Глубина залегания кабельной трассы и кабельных переходов под путем (от поверхности грунта, нижней подошвы шпалы, рельса и т.п.) с указанием мест (ординат) изменения глубины________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________1.4. Расстояние до трассы кабелей, измеряемое от (внутренней грани головки ближнего(их) рельса(ов) при прохождении трассы по обочине пути (в междупутье), концов шпал) с привязкой к путевым объектам, в том числе с указанием мест (ординат) изменения направления трассы_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________1.5. Количество вырытых по кабельной трассе шурфов (в т. ч. в местах изменения направления трассы или других сложных местах) с указанием информации о глубине (длине) и расстоянии залегания трассы от выбранной точки отсчета для визуального уточнения прохождения трассы и контроля приближения рабочих органов путевой и автотракторной техники_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2. Указывается информация об обозначении кабельной трассы:
2.1. Установка сигнальных указателей, их количество и расположение__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2.2. Передача сигнальных указателей и откопанных (вскрытых) мест кабельной трассы на ответственность (охрану) исполнителю работ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2.3. Способы проверки правильности расположения сигнальных вешек и меры по приостановке работ при выявлении несоответствий (несовпадение количества вешек, их переустановка)________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________3. Запретные меры на производство работ без представителей ШЧ в зоне прохождения кабельной трассы__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________4. Меры по обеспечению сохранности (переносу, углублению) кабельных трасс, выполняемые до начала производства работ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________5. Меры по защите кабельных трасс в период производства работ (ограничение приближения (заглубления) к трассам кабелей рабочего органа путевой машины (автотракторной техники), повторное вскрытие шурфов и т.п.)_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________6. Приложение (обязательное): схема(ы) прохождения трасс кабелей (с указанием глубины и расстояний согласно п. 1 с привязкой к путевым объектам) на листе(ах)____________________________________________________________________________________________________________________________Руководитель работ от подрядной организации (подпись, Ф.И.О.)Представитель эксплуатирующего подразделения (подпись, Ф.И.О.)Примечание: на один фронт работ может составляться несколько актов (для каждого участка фронта работ) в зависимости от сложности фактического развития кабельной сети.