Материал: 5.2.Неотложные состояния при инфекционной патологии у детей

Неотложные состояния при инфекционной патологии у детей

Задача № 1

Девочка 9 месяцев, со 2-го месяца жизни отмечаются проявления атопического дерматита. Заболела остро, отмечался подъем температуры тела до 38,8°С, осиплость голоса, «лающий» кашель, заложенность носа, слизистое отделяемое из полости носа. К вечеру состояние ухудшилось, появилось затрудненное дыхание, беспокойство. Ребенок был доставлен в больницу. При поступлении: температура 38,2°С, состояние тяжелое, выражена одышка (ЧД - 60 в минуту), вдох шумный, затруднен, отмечается раздувание крыльев носа и участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки, западение яремной ямки и эпигастрия, цианоз носогубного треугольника и кончиков пальцев, «мраморный» оттенок кожи. Голос осиплый. В ротоглотке гиперемия миндалин, небных дужек. Умеренно выражены катаральные явления. Беспокоит частый непродуктивный кашель. Тоны сердца приглушены, аритмичны (ЧСС - 100-130 в мин). Выпадение пульсовой волны на вдохе. В легких дыхание жесткое. На рентгенограмме грудной клетки: усиление легочного рисунка, правая доля вилочковой железы увеличена. Вакцинальный анамнез: БЦЖ в родильном, доме.

Клинический анализ крови: НЬ -130 г/л, Эр-3,5х1012/л, Ц.П. - 0,89, Лейк- 8,3х109/л; п/я -3%, с/я - 41%, э - 2%, л - 45%, м - 9%, СОЭ - 10 мм/час.

SpO2-92%.

Ваш предварительный диагноз?

Предполагаемый диагноз: Острый обструктивный ларингит, стеноз гортани 2-3 степени, дыхательная недостаточность 2 степени.

Проведите обоснование диагноза.

Диагноз поставлен на основании:

анамнеза (отягощенный аллергологический анамнез (проявления атопического дерматита со 2 месяца жизни), лихорадка до 38,8°С, осиплость голоса, «лающий» кашель, заложенность носа, слизистое отделяемое из носа, затрудненное дыхание)

данных объективного осмотра (температура 38,2°С, одышка (ЧД=60/мин), инспираторная одышка, признаки ДН (раздувание крыльев носа, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, цианоз носогубного треугольника, западение яремной ямки, мраморный оттенок кожи), SpO2-92%, частый непродуктивный кашель).

Предполагаемая этиология заболевания

Наиболее вероятная этиология – вирусы парагриппа.

Оцените результаты проведенного лечения.

Недостаточно данных в условии задачи.

Назначьте лечение с учетом предполагаемой этиологии заболевания, ведущего клинического синдрома.

Необходима экстренная госпитализация в ОРИТ.

• Контроль ЧСС, ЧД, контроль сатурации

• Пульсоксиметрия (если SaO2 менее 92% показана подача увлажненного кислорода)

Основной клинический синдром – это обструктивный ларинготрахеит.

• Системные ГКС – Дексаметазон (0,6 мг/кг) в/м или Преднизолон (2-5 мг/кг) в/м.

• Через небулайзер Будесонид по 2мг на 2 мл физ. раствора (или по 1мг на 2мл физ. раствора дважды с интервалом в 30 минут) до купирования стеноза гортани. При стабилизации состояния – 0,5 мг каждые 12 ч.

• Для лечения парагриппа – постельный режим, диета, обильное питье

• Этиология вирусная, поэтому необходимо назначить противовирусный препарат Гриппферон спрей назальный по 2 капли (т. к. тяжелое течение) в каждый носовой ход 5 раз в день 5 дней, Виферон свечи 150.000ЕД 2 раза в день.

• Симптоматическая терапия: жаропонижающие – Ибупрофен суспензия 100мг/5мл по 5-10 мг/кг с интервалом в 6 часов (по 5мл), но не более 3 р/сут.

• По показаниям интубация

Согласно международному консенсусу, а также рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, основу лечения острого обструктивного ларингита составляют ингаляционные и системные глюкокортикостероиды.

Задача № 2

Мальчик 3 месяца, поступил в клинику с подозрением на гепатит. Ребенок от 1-й беременности, протекавшей с токсикозом первой половины, срочных родов. Масса тела при рождении 3000 г. На 1-м мес жизни геморрагическая болезнь новорожденных, пупочное кровотечение. Получал гемотрансфузии, в/м инъекции.

Настоящее заболевание началось с подъема температуры до субфебрильных цифр, стал вялым, срыгивал, была однократная рвота. На 3-й день от начала болезни появилась желтуха, состояние ухудшилось: повторная рвота, единичные геморрагические высыпания на лице и шее.

При поступлении: состояние очень тяжелое, желтуха кожи и склер, резкая вялость с периодическим беспокойством, аппетит снижен, число дыханий 60 в минуту, пульс - 160 уд/мин. Живот вздут. Печень выступает на +3,0+3,0+3,5 см ниже края реберной дуги см из-под края реберной дуги.

На третий день пребывания в клинике: потерял сознание, монотонный крик, тонические судороги, на коже геморрагическая сыпь, кровоточивость в местах инъекций. Рвота "кофейной гущей". Атония мышц. Арефлексия. Размеры печени сократились до +0,5+1,0+1,5 см.

Биохимический анализ крови: билирубин общий - 280 мкмоль/л, прямой- 120 мкмоль/л, АлАт -300 Ед/л (референсные значения до 40Ед/л), АсАт - 540 Ед/л; тимоловая проба - 10 ед, сулемовая проба - 1,5 ед., протромбиновый индекс -25%. Серологические вирусные маркеры: HBsAg(-), HBеAg(+), anti-Hbcor IgM (+), anti-HDV IgM (+). ПЦР: ДНК HВV(+), РНК HDV(+).

Поставьте клинический диагноз.

Предполагаемый диагноз: Острый вирусный гепатит В+D (коинфекция), желтушная, фульминантная форма, крайне тяжелая степень. Печеночная кома. Геморрагический синдром.

Перечислите ведущие симптомы данной формы болезни.

На мой взгляд, у данного больного ведущие следующие синдромы:

геморрагический синдром (геморрагическая сыпь, кровоточивость, рвота кофейной гущей)

диспептический синдром (срыгивание, рвота, снижение аппетита, вздутие живота)

астеновегетативный синдром (ребенок вялый, беспокойный)

интоксикационный синдром (подъем температуры тела до субфебрильных цифр, тахипноэ, тахикардия, рвота)

судорожный синдром

Какие дополнительные биохимические тесты необходимо провести.

Необходимы протеинограмма и коагулограмма. Мочевина, креатинин – с целью выявления нарушений функций почек.

Оцените приведенные данные биохимического анализа крови.

Синдром цитолиза (резко повышена АлАт, АсАт, коэффициент де Ритиса 0,56), синдром мезенхимального воспаления (тимоловая проба 10 ед. N 0-4ед., сулемовая проба 1,5 ед. N 1,8-2,2 ед.), синдром холестаза (повышен общий билирубин за счет непрямой фракции), снижен ПТИ (N 70-130%)

Оцените маркерный спектр.

HBеAg(+) – конец инкубационного периода, начала периода клинических проявлений

anti-Hbcor IgM (+) – в начале клинического периода, острая фаза

anti-HDV IgM (+) – острая фаза,репликайия геп вируса D-указывает на микст-инфекцию

Чем объясняется сокращение размеров печени у больного?

Некроз печени, замещение паренхимы соединительной тканью, образование соединительнотканных тяжей, соответственно «стягивание» органа и его уменьшение в размерах.

Назначьте лечение.

Масса ребенка приблизительно – 5200г.

• Режим - строгий постельный в условиях отделения интенсив­ной терапии

• Катетеризация мочевого пузыря с целью контроля почасового диуреза.

• Катетеризация центральной вены для проведения постоянной инфузионной терапии и контроля состояния ДВД, КОС, ионограммы и коагулограммы.

• Промывание желудка через зонд, очистительная клизма.

Диета. Питание проводится парентерально Аль­везин по 50мл * 3 раза в день в/в капельно или через зонд 10% глюкозой; после стабилизации состояния сцеженное грудное молоко или адаптированная молочная смесь через зонд по 20-30 мл каждые 2 часа.

• Инфузионная терапия

Суточный объем жидкости: V = 150мл/кг/сут= 5,2*150 +300 мл потери=1100мл/сут

При коме внутривенно капельно вводится до 30% суточного объема жидкости.

1100мл/сут*0,3= 330 мл/сут

Стартовые инфузионные растворы в стадии комы 2 - маннитол, 15-25% раствор альбу­мина, 10% раствор глюкозы.

+ введение 4% раствора гидрокарбоната натрия.

• Оксибутират натрия (ГОМК) 2,5мл +Диазепам 0,5мл + 10% глюкоза 100мл в/в кап.

• Альбумин –30мл в/в кап.

• 10% глюкоза 100мл + KCL – 4мл в/в кап

Внутривенно капельно со скоростью 6-8 кап в мин.

• 0,9% NaCl 100 мл + 5% р-р аскорбиновой кислоты 2мл внутривенно капельно со скоростью 30 кап в мин.

• В фазе гипокоагуляции ДВС: нативная или свежезаморожен­ная плазма!!!

• Преднизолон ­ по 0,4мл в 6:00, 12:00, 18:00 и в 23:00 внутривенно струйно.

• Пентамин 2,5 % в/в – для уменьшения проницаемости гемотоэнцефалического барьера

• Контрикал 2 ампулы (20000ЕД) в/в струйно медленно каждые 6ч.

• Цефотаксим 0,5 + Вода для инъекций 10мл. Доза 500мг/сут. Вводить по 3,3 мл 3 раза в день в/в.

Прогноз заболевания.

Неблагоприятный, в связи с возрастом ребенка (3 месяца), имеется жизнеугрожающее состояние (печеночная кома), показатели функции печени критические. При удачном купировании острого состояния – переход в хроническую форму с пожизненным медикаментозным лечением

Как можно предупредить данное заболевание?

Ведущим мероприятием в профилактике гепатита B является вакцинопрофилактика. Вакцинация населения против гепатита B проводится в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок, календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям и инструкциями по применению медицинских иммунобиологических препаратов. Вакцинация проводится в несколько этапов: в роддоме, 2 вакцина - в 1 месяц, 3 вакцина - в 6 месяцев.