Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра инфекционных болезней
Методические указания для студентов
к клиническому практическому занятию
по дисциплине «Инфекционные болезни»
«Дифференциальный диагноз диарей»
ТЕМА: Дифференциальный диагноз диарей
ЦЕЛЬ: способствовать формированию системы знаний, практических умений и навыков по дифференциальной диагностике диарей, формированию общекультурных и профессиональных компетенций: ОК-5, ОК-8, ПК-1, ПК-3, ПК-5, ПК-6, ПК-17, ПК-20, ПК-31 путем овладения знаниями и умениями по эпидемиологическим особенностям, критериям диагностики, алгоритму диагностического поиска, тактике врача при диарейном синдроме, ранней диагностике ОКИ, дифференциальной диагностике заболеваний с диарейным синдромом, тактике обследования и ведения больных в поликлинике и стационаре, лечебным мероприятиям, правилам выписки и диспансерного наблюдения.
ЗАДАЧИ: рассмотреть особенности этиологии, эпидемиологии, патогенеза, клиники, течения и исходов заболеваний с синдромом диареи, дифференциальный диагноз инфекционных (дизентерия, сальмонеллез, ПТИ, холера, амебиаз, вирусные гастроэнтериты, йерсиниозы, паразитарные заболевания кишечника) и неинфекционных (тромбоз мезентериальных сосудов, аппендицит, НЯК, болезнь Крона, онкопатология) диарей, изучить методы диагностики и лечения, противоэпидемические мероприятия, научиться работе с больными, овладеть навыками правильного оформления медицинской документации с использованием комплексной медицинской информационной системы.
Клиническое практическое занятие проводится в кишечном отделении инфекционного стационара, для курации и клинического разбора предлагаются больные с сальмонеллезом, шигеллезом, ПТИ, острыми гастроэнтеритами, гастроэнтероколитами с различными степенями обезвоживания.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
Микробиологическая характеристика возбудителей острых кишечных инфекций (микробиология, вирусология).
Патофизиологические механизмы развития разных видов диарей при ОКИ (сальмонеллез, дизентерия, холера, ПТИ, иерсиниоз, вирусные диареи, паразитарные заболевания кишечника) (патофизиология, клиническая патофизиология).
Патоморфологические изменения в органах при разных видах диарей (сальмонеллез, дизентерия, холера, ПТИ, иерсиниоз, вирусные диареи, паразитарные заболевания кишечника) (патологическая анатомия, клиническая патологическая анатомия).
Лабораторные методы исследования при ОКИ (серологические, ПЦР, бактериологические) (микробиология, вирусология).
Неинфекционные заболевания, протекающие с диареей (абдоминальная форма инфаркта миокарда, гипертонический криз, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, острые хирургические и гинекологические заболевания, новообразования ЖКТ, отравления солями тяжёлых металлов и ядовитыми грибами и др.)(пропедевтика внутренних болезней, факультетская терапия, профессиональные болезни).
Дегидратация. Виды и степени обезвоживания. Компенсаторные изменения организма, развивающиеся в ответ на потерю жидкости (патофизиология, клиническая патофизиология).
Препараты для лечения острых кишечных инфекций (фармакология).
1. Клинико-лабораторная характеристика гастроинтестинального синдрома по уровню поражения желудочно-кишечного тракта (гастрит, энтерит, колит).
2. Клинико-лабораторная характеристика синдрома дегидратации по степени обезвоживания.
3. Особенности гастроинтестинального, интоксикационного синдромов и дегидратации при инфекционных диареях (дизентерия, ПТИ, сальмонеллез, холера, иерсиниоз, псевдотуберкулез, ботулизм, вирусные диареи, брюшной тиф, паразитарные поражения кишечника) и неинфекционных заболеваниях (язвенная болезнь, гастрит, панкреатит, НЯК и болезнь Крона, острые хирургические заболевания органов брюшной полости, абдоминальная форма инфаркта миокарда, отравления солями тяжелых металлов, другими немикробными токсическими веществами, аднексит, новообразования ЖКТ и др.), протекающих с синдромом диареи.
4. Принципы дифференциальной диагностики инфекционных и инфекционных диарей.
5. Тактика обследования и ведения больного с синдромом диареи на догоспитальном этапе и в стационаре, показания к госпитализации.
6. Лечение кишечных инфекций, назначение этиотропной терапии.
Проведение оральной и парентеральной регидратации. Неотложная терапия гиповолемического шока.
8. Лечение энтерита и колита, восстановление микрофлоры кишечника.
9. Правила выписки, диспансеризации.
10. Первичные противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции, профилактика.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
1. Целенаправленно собирать анамнез у больного с синдромом диареи.
2. Выяснить эпидемиологические данные, риск заражения ОКИ у данного больного.
3. Осмотреть больного с диареей и болью в животе.
4. Выявить основные клинические признаки болезни.
5. Отразить данные анамнеза и объективного осмотра в истории болезни с обоснованием предварительного диагноза.
6. Назначить дополнительное обследование, необходимое для уточнения диагноза и установления тяжести течения заболевания, наличия осложнений.
7. Провести дифференциальный диагноз инфекционных и неинфекционных диарей.
7. Определить показания к госпитализации в инфекционный, хирургический, терапевтический и другие стационары в соответствии с диагностированной патологией.
7. С учетом особенностей клиники провести клинико-лабораторный анализ данных обследования, обосновать, сформулировать окончательный диагноз.
8. Назначить лечение инфекционной патологии с учетом вида возбудителя, тяжести течения и наличия осложнений. Выписать рецепты на основные лекарственные средства.
9. Составить план противоэпидемических мероприятий в очаге (выявление источника, установление путей передачи и круга контактных, специфическая профилактика).
10. Составить эпикриз с оценкой тяжести заболевания, результатов лечения, прогнозом и рекомендациями при выписке.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ВЛАДЕТЬ:
1. Навыками профессионального поведения с соблюдением этических и деонтологических норм при общении с пациентами с синдромом диареи, коллегами, средним и младшим медицинским персоналом.
2. Методами общеклинического обследования пациентов с подозрением на кишечную инфекцию, острую хирургическую и гинекологическую патологию, онкозаболевание.
3. Навыком составления плана диагностических мероприятий при развитии заболевания с диарейным синдромом и выявлении неотложных и угрожающих жизни состояний.
4. Интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных и специфических методов диагностики кишечных инфекций и неинфекционной патологии с синдромом диареи.
5. Алгоритмом постановки предварительного диагноза и развернутого клинического диагноза острой кишечной инфекции на основании современных классификаций.
6. Алгоритмами назначения адекватной этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии при кишечных инфекциях.
7. Методами и средствами профилактических мероприятий при развитии ОКИ.
8. Навыком проведения дифференциального диагноза инфекционных и неинфекционных диарей.
9. Правильной техникой ведения медицинской документации (в том числе с использованием комплексной медицинской информационной системы) пациентов с кишечными инфекциями.
СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ:
1. Вводный контроль. Проверяется исходный уровень знаний студентов по теме занятия с использованием тестовых заданий.
2. Беседа по теме занятия. Вопросы для собеседования:
Укажите основные патогенетические механизмы развития диарей. Классификация диарей.
Основные клинические синдромы при ОКИ.
Клинико-лабораторная характеристика гастроинтестинального синдрома по уровню поражения желудочно-кишечного тракта (гастрит, энтерит, колит).
4. Клинико-лабораторная характеристика синдрома дегидратации по степени обезвоживания.
5. Особенности гастроинтестинального, интоксикационного синдромов и дегидратации при инфекционных диареях (дизентерия, ПТИ, сальмонеллез, холера, иерсиниоз, псевдотуберкулез, ботулизм, вирусные диареи, брюшной тиф, паразитарные поражения кишечника) и неинфекционных заболеваниях (язвенная болезнь, гастрит, панкреатит, НЯК и болезнь Крона, острые хирургические заболевания органов брюшной полости, абдоминальная форма инфаркта миокарда, отравления солями тяжелых металлов, другими немикробными токсическими веществами, аднексит, новообразования ЖКТ и др.), протекающих с синдромом диареи.
6. Принципы дифференциальной диагностики инфекционных и инфекционных диарей.
7. Дифференциальная диагностика ОКИ и острого аппендицита, тромбоза мезентериальных сосудов, кишечной непроходимости.
8. Дифференциальная диагностика ОКИ и новообразований ЖКТ, НЯК.
9. Дифференциальная диагностика ОКИ и инфаркта миокарда, гипертонического криза.
10. Тактика обследования и ведения больного с синдромом диареи на догоспитальном этапе и в стационаре, показания к госпитализации.
11. Дифференциально-диагностические признаки терапевтических, хирургических, гинекологических и онкологических заболеваний, протекающих с диареей. Терапевтическая тактика.
12. Лечение кишечных инфекций, назначение этиотропной терапии.
13. Проведение оральной и парентеральной регидратации. Неотложная терапия гиповолемического шока.
14. Лечение энтерита и колита, восстановление микрофлоры кишечника.
15. Правила выписки пациентов из стационара, диспансеризация.
16. Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции, профилактика.
3. Практическая работа. Задания выполняются студентами самостоятельно под руководством преподавателя.
1) КУРАЦИЯ БОЛЬНОГО С ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ:
Цель работы: в результате опроса и осмотра пациента поставить предварительный диагноз, провести дифференциальную диагностику, назначить необходимое обследование и лечение, определить правила выписки, диспансеризации и профилактические мероприятия.
провести опрос и осмотр больного с ОКИ;
при сборе эпиданамнеза обратить внимание на начало заболевания, контакт с больными с диареей, подробный алиментарный анамнез;
при осмотре определить характерные признаки заболевания (симптомы интоксикации, поражения желудочно-кишечного тракта, обезвоживания);
при обосновании диагноза интерпретировать лабораторные данные (ОАК, ОАМ, коапрограмм, электролитов и КЩС крови), результаты бактериологических и серологических методов исследования;
назначение режима, диеты, этиотропного, патогенетического и симптоматического лечения конкретному пациенту;
определение критериев выписки больного и правил диспансеризации, профилактические мероприятия в очаге.
Результаты: оформляются в рабочей тетради в виде истории болезни и дневника курации.
Выводы: в результате выполнения задания при беседе с пациентом формируются коммуникативные навыки, при клиническом осмотре и интерпретации результатов исследования – практические навыки, при проведении диагностического поиска и обосновании диагноза – клиническое мышление, при определении тактики ведения пациента – умения и навыки назначения диагностических мероприятий и адекватной терапии, проведения диспансеризации и профилактики.
4. Ситуационные задачи для разбора на занятии.
1) Алгоритм разбора задач:
.Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
.Определите показания к госпитализации.
.Назначьте дополнительные методы обследования.
.Проведите дифференциальную диагностику заболевания.
.Назначьте необходимую терапию в данном случае.
.Укажите правила выписки больного.
2) Пример ситуационной задачи с разбором по алгоритму:
Больная 3., 34 года, заболела остро, появился озноб, головная боль, недомогание, тошнота, трехкратная рвота пищей, а затем желчью, боли в эпигастральной области. Через 3 часа появился жидкий обильный, водянистый стул, зеленоватого цвета, без примесей до 5 раз за день. К вечеру температура повысилась до 38,40С. На следующий день лихорадка сохранялась, беспокоили общая слабость, боли в животе разлитого характера, тошнота, жидкий стул. Вызвала участкового врача на дом.
Эпид. анамнез: накануне заболевания обедала в буфете, где ела омлет. Дома все здоровы, в контакте с инфекционными больными не была.
При осмотре: состояние средней степени тяжести, температура 380С, самочувствие умеренно нарушено. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Тургор тканей не изменен. Язык влажный, обложен желтоватым налетом. При осмотре ротоглотки слизистые бледно-розовые, налетов нет, миндалины не увеличены. В легких при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные, пульс 72 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, АД 110/70 мм рт. ст. Печень, селезенка не увеличена. Живот вздут, при пальпации болезненный около пупка и в эпигастральной области. Мочится достаточно. Стул обильный, водянистый, зеленоватого цвета, без патологических примесей. После осмотра участкового врача больная оставлена дома для амбулаторного лечения. Вес больной 50 кг.
Сальмонеллез, гастроинтестинальная форма, гастроэнтеритический вариант, средней степени тяжести, дегидратация 1 степени. Диагноз поставлен на основании острого начала заболевания, данных эпиданамнеза: ела в буфете омлет; развития синдромов: выраженного интоксикационно-воспалительного, гастроинтестинального по типу гастроэнтерита, дегидратации.
Клинических (тяжелая степень тяжести, дегидратация 3-4 степени, генерализованные формы) и эпидемиологических (невозможность обеспечения условий для лечения на дому, из организованных коллективов, общежитий, декретированные лица) показаний к госпитализации на момент осмотра больной нет, возможна организация лечения на дому.
Общий анализ крови, общий анализ мочи, копрограмма, электролиты и КЩС крови, бактериологическое исследование кала, серологическое исследование крови с сальмонеллезным диагностикумом в динамике.
Дифференциальный диагноз проводят с шигеллезом, холеpой, pотавиpусным гастpоэнтеpитом, эшерихиозами, пищевой токсикоинфекцией, аппендицитом.
Постельный режим на лихорадочный период, диета №4, оральная регидратация глюкозо-солевыми растворами (оралит, регидрон, глюкосолан, цитроглюкосолан) в 2 этапа: на 1 этапе (первые 4 часа) вводим объем дефицита, на 2 этапе коррекция продолжающихся патологических потерь. Энтеросорбенты (смекта по 1 пакету 3 раза в день), ферментные препараты (мезим-форте, креон), глюконат кальция 0,5-1,0 г 3 раза в день, антигистаминные средства, курс биопрепаратов (линекс, бифидумбактерин-форте, бифилиз) в течение 3-4 недель.
Больная не относится к декретированной группе: выписывается после клинического выздоровления.
3) Задачи для самостоятельного разбора на занятии