При настоящем обращении - ориентирован, контакту доступен, речь последовательна. Актуальных психотических расстройств нет. К перенесенному состоянию критичен. Понимает необходимость длительного поддерживающего лечения. Несколько отстранен в беседе, грубых дефицитарных изменений не выявляется. Огорчен решением суда, но заявляет, "значит так нужно", "я заслужил".
Вопросы:
Квалифицируйте статус (ведущий синдром) и обоснуйте его квалификацию.
Представляет ли пациент Т. в настоящее время опасность и почему?
Какие рекомендации могут быть даны пациенту Т. и какова должна быть позиция диспансера по поводу назначения ему принудительных мерах медицинского характера?
В случае вступления постановления суда в силу, каковы действия врача-психиатра?
Ситуационная задача 99 Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫОсновная частьНа прием к врачу психиатру участковому подростковому обращается мать пациента П., 17 лет. П. ранее в диспансер не обращался. В диспансере имеется выписка из психиатрического стационара, согласно которой он был госпитализирован впервые в жизни на 34 койко-дня и выписан за 10 дней до настоящего обращения матери. Из выписки и со слов матери известно следующее. Отец П. страдает БАР, злоупотребляет алкоголем. П. родился недоношенным, в остальном ранее развитие без особенностей. По характеру формировался общительным, приветливым, доброжелательным. Учился хорошо, занимался спортом, музыкой, танцами. Когда П. было 12 лет, родители развелись, отмечался эпизод пониженного настроения, длительностью около 2-х месяцев, прошедший самопроизвольно. С начала 10 класса начал готовится к поступлению в технический ВУЗ. Затем после Нового года внезапно передумал, решил, что станет музыкантом, создаст собственную группу, начал репетировать, агитировать одноклассников к вступлению в группу. Забросил учебу, постоянно занимался репетициями и подготовкой концертов, требовал у матери денег на музыкальные инструменты и оборудование. С трудом закончил учебный год, но организовал несколько концертов на последний звонок и выпускной, его перевели в 11-й. Летом выяснялось, что девочка из параллельного класса, солистка группы, беременна от него, перед началом учебного года вступил в брак. Начал проживать в отдельной квартире с женой. Говорил без умолку, строил планы о том, как достигнет мировой известности, перестал слушать мать, она обратила внимание, что из дома пропадают дорогие вещи. После конфликта на концерте был доставлен в полицию, там вел себя возбужденно, непрерывно говорил, дежурным психиатром по городу госпитализирован. При поступлении ориентирован, вступает в контакт, подвижен, не сидит на месте, мимика крайне оживленная, речь ускоренная, громким голосом, в форме монолога, постоянно шутит, смеется, в ходе беседы исполняет песни собственного сочинения. Постоянно говорит о мегаломанических планах стать великим артистом, добиться мировой известности. Критики к поведению нет, ко всему относится облегченно. На фоне приема нормотимиков и атипичного антипсихотика настроение выровнялось, стал критически оценивать свое поведение. Выписан с диагнозом: "Маниакальный эпизод". Со слов матери сразу после выписки бросил прием поддерживающей терапии, недавно из дома пропало еще несколько дорогих вещей, мать слышала разговор П. с женой, где они собирались, пользуясь эмансипацией после вступления в брак, брать на себя кредиты для организации концерта.
Мать отмечает, что П. не хочет идти к врачу, просит научить ее, какие и как давать лекарственные препараты незаметно для него, спрашивает, можно ли отменить его эмансипацию в связи с госпитализацией в стационар.Вопросы:
Нуждается ли пациент П. в терапии?
Возможно ли помочь матери в ее просьбе по поводу препаратов и почему?
Какой совет можно дать матери по поводу эмансипации?
Может ли врач-психиатр представить пациента на ВК для установления диспансерного наблюдения и почему?
Ситуационная задача 20 Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫОсновная частьПлемянница обращается в психоневрологический диспансер по поводу пациентки Д., 79 лет. В течение жизни психические расстройства не отмечались. Была замужем, детей не имеет. Образование высшее, в течении жизни работала, много лет на пенсии. Муж умер 9 лет назад. Последние 10 лет отмечается прогрессирующее ухудшение памяти. Последние 3 года самостоятельно не выходила из дома, перестала себе готовить, гигиенические процедуры выполняла только под присмотром родных. За пациенткой ухаживала ее сестра. По назначению невролога принимала ривастигмин, мемантин. 2 года назад впервые осмотрена врачом ПНД на дому в присутствии сестры в связи с отсутствием сна, возбуждением к ночи, куда-то собиралась, пыталась уйти из дома. Была дезориентирована во времени, неверно называла свой возраст, сестру называла мамой, отвечала по существу только на простейшие вопросы, спонтанная речь была бессвязна. Установлен диагноз: "Деменция при болезни Альцгеймера" С тех пор систематически наблюдается врачом-психиатром, назначается седативная терапия. Год назад оформлена инвалидность первой группы, получала по ДЛО ривастигмин, мемантин, кветиапин. Установлено диспансерное наблюдение. Последний раз осмотрена на дому около месяца назад на дому, в присутствии сиделки (сестра находилась в больнице). В контакт практически не вступала, только называла свое имя, была крайне пассивна. Племянница сообщает, что сестра пациентки умерла. Пациентка в настоящее время находится с сиделкой, но в дальнейшем племянница предполагает, что не сможет обеспечивать сиделкой, несмотря на то, что является наследницей квартиры Д. по завещанию. Интересуется может ли она "признать Д. недееспособной", порядком оформления в интернат. Со слов племянницы, двоюродная племянница из другого города может забрать ее к себе, но требует при этом, что было изменено завещание.
Вопросы:
Имеются ли основания для обращения в суд о признании пациентки Д. недееспособной?
Может ли племянница пациентки Д. обратиться в суд с исковым заявлением о признании пациентки недееспособной и почему?
Какова должна быть позиция диспансера?
Может ли врач-психиатр осмотреть на дому пациентку Д. без ее согласия?
Ситуационная задача 210 Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫОсновная частьДвоюродная сестра обращается к врачу ПНД с пациентом С., 36 лет. С. в настоящее время не имеет регистрации в зоне обслуживания диспансера, но в архиве имеется медицинская карта амбулаторного больного (МКАБ), согласно которой он с детства наблюдался в связи с отставанием в развитии. В 7 лет установлен диагноз «Болезни Дауна». Окончил 8 классов вспомогательной школы. Являлся ребенком-инвалидом, с 18 лет инвалидом 2 группы с детства, с 23 лет бессрочно. В психиатрические стационары не госпитализировался. Проживал с родителями, после смерти матери с отцом. Никогда не работал, элементарно себя обслуживал, помогал родителям носить купленные продукты и убирать, в остальном содержался ими. В установленном законом порядке дееспособности не лишался. Находился на диспансерном наблюдении, осматривался 1 раз в год. Статус определялся умственной отсталостью, иных расстройств не отмечалось. Отец крайне тяготился визитами психиатра, писал жалобы после них. 8 лет назад диспансерное наблюдение было снято. В дальнейшем самостоятельно за помощью не обращался. 7 лет назад МКАБ сдана в архив. Со слов двоюродной сестры несколько лет назад по инициативе отца был заключен договор пожизненного содержания за наследование квартиры между С. и его отцом с одной стороны и родственниками их соседей. Договор первоначально исправно выполнялся. Примерно 11 месяцев назад отец С. скончался. Двоюродная сестра и другие родственники несколько раз навещали С., созванивались с ним по телефону, в квартире было убрано, продуктами, в основном полуфабрикатами, он был обеспечен. Несколько месяцев назад перестал отвечать на звонки, открывать дверь при визитах, не отвечали на телефон его рентодатели. Родственникам С. удалось выяснить, что доля в квартире С. продана, а регистрация его прекращена, якобы в связи с переездом в Кировскую область. Родные С. обращались в полицию, и три назад он сам позвонил двоюродной сестре из отделения при вокзале, где он был задержан. При себе из документов имел только паспорт, согласно которому выписан с адреса, по которому проживал в течении жизни, был истощен, санитарно запущен, повторял, что «не хочет ехать с дядей Витей в Киров». В настоящее время находится у двоюродной сестры, решается вопрос о восстановлении документов на инвалидность, родственники пытаются завести уголовное дело
в отношении бывших рентодателей, которые, по-видимому, завладели долей С. в квартире на основании договора продажи, совершенного представителем по доверенности.Знает свои ФИО, бывший адрес, возраст называет на два года моложе. Не может назвать текущие дату и месяц, знает время года и год. Понимает, что находится в диспансере, помнит, что тут «делали пенсию», знает, что «в диспансере врачи и медсестры», что они делают, кроме «пенсии» сказать не может. Цель визита в диспансер определяет, как «вернуть пенсию», а также «чтобы жить дома, и тетя Маша приносила поесть». Жестикуляция и мимика огрубленные, примитивные. Речь крайне бедная по содержанию, с очень малым словарным запасом, суждения сугубо конкретного типа, упрощенные. В беседе плачет, когда рассказывает, что «папа умер», жалуется, что он «только лежал» и «все ждали, пока тетя Маша придет». Повторяет, что «тетя Маша сказала, что надо ехать в Киров, а она потом туда приедет», очень боится «дяди Вити», при упоминании о нем дрожит, озирается, не может усидеть на месте. Самостоятельно и при опросе последовательно изложить, что произошло, не может. Пословицы и поговорки толкует сугубо конкретно, не выполняет элементарных счетных операций. Вопросы:
Имеются ли в настоящее время основания для постановки перед судом вопроса о лишении дееспособности пациента С.?
Поставьте диагноз в соответствии с МКБ-10.
Имелись ли ранее основания для постановки перед судом этого вопроса? Как следует относится к сделке, возможно совершенной пациентом С.?
В каком объеме должна быть оказана помощь пациенту С.?
Ситуационная задача 22Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫОсновная частьМать обращается в диспансер по поводу пациента А., 39 лет. Тетка по линии отца страдала шизофренией. Раннее развитие без особенностей. По характеру формировался замкнутым, необщительным. Окончил 10 классов и 3 курса ВУЗа. В 22 года впервые госпитализирован в психиатрический стационар в связи с агрессией к родным, в статусе отмечались голоса императивного характера, бред преследования и воздействия. С тех пор находится под диспансерным наблюдением ПНД с диагнозом: «Шизофрения параноидная, эпизодический тип течения с нарастающим дефектом». 11 раз стационировался в связи с галлюцинаторно-параноидной симптоматикой. Первые годы болезни поддерживающей терапии не принимал, в дальнейшем, до последних 6 лет принимал не регулярно. Последняя госпитализация 6 лет назад, перед госпитализацией пытался продать свою квартиру, чтобы «уехать в Сибирь», там избежать «преследования» и вести здоровый образ жизни. При выписке переведен на прием поддерживающей терапии антипсихотиком в форме инъекций длительного действия, режим терапии соблюдает.