говорит тихим толосом, ответы дает после длительной паузы, односложные. Сообщает, что слышит детский плач за стеной; считает, что из-за нее убивают детей. Высказывает идеи самообвинения, самоуничижения. Считает себя плохой матерью, лентяйкой, всю жизнь плохо работавшей. Настроение снижено на протяжении всего дня, без суточных колебаний. Сообщает, что задумывается о самоубийстве, чтобы «облегчить жизнь близким».
Вопросы:
-
Определите психический статус (основной синдром).
-
Поставьте диагноз в соответствии с МКБ-10.
-
Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
-
Предложите возможные методики лекарственного лечения на данном этапе терапии и обоснуйте их.
Ситуационная задача 11
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫОсновная частьБольной К., 79 лет. Перенес геморрагический инсульт в правом полушарии в возрасте 78 лет. Был ответственным семьянином, однолюбом.По характеру больной несколько закрытый, но имел широкий круг знакомств, во время праздника мог легко поддержать кампанию (тосты, гитара, стихи). Работал заведующим лабораторией в НИИ, славился своей прекрасной памятью и ответственностью, любил во всем порядок. Часто приходил домой в напряжении, но не показывал вида, лишь изредка жаловался, старался отвлечься на чтение литературы по специальности. К здоровью относился с вниманием, с 33 лет занимался йогой, мог начать заниматься гимнастикой с 4 до 6 часов утра. Последние 2 года стал испытывать утомляемость от небольших нагрузок, отмечал повышенную чувствительность к яркому свету и громким звукам. Примерно с этого возраста стала снижаться память: мог забывать содержание разговоров несколько дней спустя, забывал дату, места, где обычно лежат вещи, не мог найти знакомый предмет, если его положили в новое место, не мог пользоваться новыми домашними приборами, не запоминал имен, названий. Постепенно становился все более отвлеченным от служебных дел, ТВ смотрел мало, из дома почти не выходил редко, дома активно читал и делал вырезки. После инсульта стал совсем безынициативным. При осмотре. Медленно входит, садится. Мимика монотонная
, иногда улыбается. Держит себя синтонно, понимает, что находится на приеме у врача, старается произвести впечатление, что все нормально. Интонации монотонные, в ходем беседы психическое состояние меняется, становится как будто сникшим, дает понять, что тяготится своей беспомощностью. Ответы односложные, часто после понуждения. В разговоре на отвлеченные темы возникают паузы, опускает голову и надолго задумывается. С трудом подбирает слова, ближе к концу беседы все чаще использует отдельные слова-паразиты, слова-эмболы («это самое", "вот").
Вопросы:
-
Какой психопатологический феномен является ведущим у этого больного?
-
Каков прогноз выявленных психических изменений?
-
Какие препараты целесообразно применять при лечении апатии в данном случае?
-
Дайте рекомендации по ведению пациента
Ситуационная задача 22
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫОсновная частьБольная К., 23 года. Дядя страдает эпилепсией. Родители психически здоровы. Девочка родилась в срок от второй беременности. Беременность и роды протекали нормально. Отставала в развитии, плохо говорила до 4-х лет. В возрасте 4 лет в течение полугода отмечались пароксизмы (до нескольких раз в день), когда внезапно бледнела, начинала беспричинно смеяться, зрачки расширялись, отмечались остановка взгляда (невидящий взор) с общим напряжением мышц тела и конечностей. Приступ длился 2-3 минуты, не было конвульсий, но сопровождался непроизвольным мочеиспусканием. После приступа мышечное напряжение исчезало, отмечалась растерянность и последующий сон в течение 2-3 часов. С этого времени девочка стала раздражительной, капризной, драчливой. Через год, в 6 лет припадки возобновились, но до 10 лет протекали легче и не сопровождались последующим сном. В это время – в начальной школе были трудности в учебе: плохо запоминала, не могла сосредоточиться. Стала более конфликтной, из-за чего не имела друзей в классе, неоднократно вступала в спор с учителями, считала, что к ней относятся несправедливо. После 3 класса была переведена во вспомогательную школу. С 10 лет судорожные припадки участились (от 1 до 4-х раз в месяц) и усилились: стали начинаться с громкого крика, отмечались отчетливые тонические и клонические судороги (падала, руки и ноги вытягивались вдоль туловища, после чего начинала «биться», дыхание вначале останавливалось, затем становилось редким и шумным). После припадка обнаруживались прикусы на языке, была сонливой.
После окончания школы устроилась работать уборщицей. Сверхдобросовестно относилась к работе. В предменструальный период становилась без видимой причины напряженной, злобной, мрачной. Могла нецензурно браниться и провоцировать драки. В это время могла не ходить на работу, бесцельно ездила по городу на трамвае. Возвращалась домой к вечеру уже смягченной, угодливой. С 23 лет не справлялась с работой, постоянно конфликтовала с сотрудниками, начальством, была оформлена 2 группа инвалидности. Дома агрессивна к родственникам, провоцирует драки, после которых на непродолжительное время успокаивается. За месяц до поступления в психиатрическую больницу (ПБ) больная вдруг исчезла из дома. Через десять дней родители получили известие из московской ПБ о том, что дочь находится на лечении. При встрече с матерью она не могла рассказать, как оказалась в Москве. В выписке из истории болезни указано, что больная при поступлении была недоступна контакту, стремилась куда-то идти. Стучала в двери, выкрикивала какое-то мужское имя. Была дезориентирована. При попытке уложить ее оказывала яростное сопротивление. Возбуждение удалось купировать при применении высоких доз нейролептиков. Через 4 дня состояние дезориентировки полностью купировалось. Через полгода была госпитализирована в ПБ г. Казани после серии судорожных припадков и последующего возбуждения с выраженной дисфорией и агрессивными высказываниями в адрес окружающих. В ПБ состояние изменилось: неистово молилась, громко распевала молитвы, надолго застывала в одной позе с выражением необыкновенного блаженства на лице. Удалось выяснить, что больная видит перед собой вовне ангелов в сияющей одежде, сценоподобные религиозно-мистические сюжеты. Состояние длилось 2 недели, затем значительно улучшилось, появилась критика к перенесенному психозу.
Вопросы: -
Поставьте нозологический диагноз
-
Какие психопатологические состояния определяются в динамике болезни?
-
Какое лечение следует назначить на данном этапе заболевания?
-
Какие виды психосоциальных и психотерапевтических вмешательств необходимо применить в первую очередь?
Ситуационная задача 33
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫОсновная частьПациент С., 28 лет. Рано, в 8 лет, потерял мать, умершую внезапно, а через год – отца. Воспитывался старшей на 13 лет сестрой. В школе учился средне, не проявляя особого интереса к учебе. Увлекался спортивной борьбой, занимался в спортивной секции, ездил на соревнования, добивался спортивных разрядов. Планировал стать профессиональным спортсменом. В 18 лет был призван в армию, служил в погранвойсках. В конце 1 года службы поймал контрабандиста, который ему угрожал местью и расправой. Потерял сон, ходил подавленный около 2 месяцев, похудел, возникла мысль, не вступал ли он в гомосексуальные отношения с
другом в раннем подростковом возрасте, мучился сомнениями, не мог отделить фантазию от воспоминаний. За врачебной помощью не обращался. Постепенно состояние обошлось самостоятельно. В возрасте 20 лет был приглашен двоюродным братом в Москву. Стал жить в семье брата. С его помощью устроился на работу на стройку, работал разнорабочим, маляром-штукатуром в бригаде с родственником. В 27 лет, за полгода до обращения за помощью после перенесенного гриппа с высокой температурой, лихорадкой расстроился сон, долго не мог заснуть, вернулось внутреннее напряжение. Стали беспокоить навязчивые представления: в присутствии членов семьи брата представлял, как наносит смертельный физический ущерб близкому человеку, страшился реализовать импульс, уходил к себе в комнату. Вновь возникли сомнения о возможной гомосексуальной связи в прошлом с другом детства, звонил другу, спрашивая об их отношениях. Получая четкий ответ от друга, который обеспокоился психическим здоровьем пациента, все же не успокаивался. Рассказал все брату и по его инициативе обратился к психиатру. Психический статус: опрятен, держится вежливо, но смотрит на собеседника настороженно, чувствуется внутреннее напряжение. Рассказывает о своих навязчивых представлениях, которых сам пугается, опасаясь их внезапной реализации. При расспросе сообщает, о своем переживании в общественных местах, что он – центр внимания окружающих его людей, он – видимый, на него обращены взоры, люди смотрят специально на него. Страдает от своих навязчивых представлений, многократно спрашивает, можно ли избавиться от них. Заявляет, что, если так все и останется, тогда ему лучше не жить. Стремится к беседе, старается выговориться, рассказать о своих переживаниях.
Проводилась терапия различными сочетаниями нейролептиков, наиболее эффективным показало себя сочетание галоперидола 15 мг в день, кветиапина 200 мг на ночь, биперидена 6 мг в день, анафранила 50 мг в день.
Дезактуализация симптоматики происходила медленно, в течение года. На этом фоне появилось субъективное чувство внутренней измененности, снижение импульса к деятельности, интереса к спортивным занятиям, идее вернуться к работе, хотелось оставаться дома, лежать в своей комнате, чтобы никто не беспокоил, хотя было формальное понимание, что не может жить на иждивении, чувство стыда из-за своей зависимостью от брата, безденежья.
Вопросы: -
Поставьте диагноз в соответствии с МКБ-10
-
Квалифицируйте состояние
-
Определите необходимые пациенту психо-социальные интервенции
-
Определите психосоциальные интервенции, которые могли бы помочь семье пациента
Ситуационная задача 44
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫОсновная частьПациент Т., 20 лет. Наследственность не отягощена. Раннее развитие своевременное. По характеру с ранних лет был упрямым, требовательным, не переносил отказов, часто плачем и криками добивался желаемого, на наказания реагировал криком и угрозами навсегда уйти из дома. Был обидчивым и злопамятным, мог несколько дней обижаться на мать и не разговаривать с ней, всегда ждал от нее шагов к примирению. В школу пошел с 7 лет. До 7 класса были трудности в обучении, часто отвлекался, был неусидчивым. С 10 лет беспокоили колебания настроения длительностью 1-2 дня, то становился молчаливым, плакал без причин, то временами был весел, активен, казалось, что все получается, становился разговорчивым, общительным, «летал как на крыльях». После 11 класса поступил в экономический институт, учеба нравилась, справлялся хорошо. В 20-летнем возрасте, 3 недели назад без видимых причин значительно изменилось настроение, часто грустил, плакал, стал быстро уставать, много спал. Подолгу лежал в постели, отказывался утром идти в институт. На вопросы матери реагировал слезами и упреками, просил «оставить его в покое, не лезть в его жизнь». Говорил, что «все надоело, стало скучно и неинтересно». Успеваемость резко снизилась, трудно усваивал материал, не понимал прочитанного, «мысли текли медленно». Появились головные боли, постоянное чувство слабости, усталости. Говорил о своей никчемности, бездарности, «жизнь не удалась, будущее пугает», появились эпизодические мысли о нежелании жить в таком состоянии. По настоянию матери обратился к психологу, который направил к психиатру. Психический статус: Ориентирован правильно. Выражение лица грустное, темп речи замедлен, на вопросы отвечает неохотно, односложно, всегда в плане заданного. Интереса к беседе не проявляет. Настроение снижено, отмечает «грусть, печаль». Сообщает о нежелании что-либо делать, нет интереса ни к чему. Высказывает идеи собственной малоценности, сообщает, что перестал нравиться себе, «противно смотреть в зеркало, глупый, бестолковый». Сон удлинен по времени, отмечает, что постоянно хочется спать, даже днем иногда ложится в кровать. Аппетит повышен, ест много, но без удовольствия. Высказывает неоформленные суицидальные мысли, считает, что жить в таком состоянии тяжело и не имеет смысла, четких суицидальных намерений не обнаруживает. Острой психопатологической симптоматики не выявлено. Критика к своему состоянию частичная, считает, что его состояние – это «возрастной психологический кризис и пройдет со временем», на лечение формально соглашается.