Материал: Методичні вказівки до практичних занять з хірургії (модуль 8) За редакції проф. Б. Г. Безродного

236
Важливим для засвоєння нових знань та умінь на цому етапі є вирішення ситуаційних задач, зображення графіків, малюнків, схем. Бажано, щоб завдання для студентів на цьому етапі були точними і структурованими, виконувались письмово і перевірялись викладачем під час заняття, обговорювались результати.
5.3.Заключний етап .
Оцінюється поточна діяльність кожного студента упродовж заняття, стандартизований кінцевий контроль, проводиться аналіз успішності студентів, оголошується оцінка діяльності кожного студента і виставляється у журнал обліку відвідувань і успішності студентів. Староста групи одночасно заносить оцінки у відомість обліку успішності і відвідування занять студентами, викладач завіряє їх своїм підписом.
Доцільно коротко інформувати студентів про тему наступного заняття і методичні прийоми щодо підготовки до нього.
6.Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття:
6.1.Перелік основних термінів, параметрів, характеристик,які повинен засвоїти
студент при підготовці до заняття:
Термін
Визначення
Очеревина тонка сполучнотканинна прозора оболонка, що вистелює стінки черевної порожнини /lamina parietalis peritoneum/ та покриває поверхню органів, розташованих у черевній порожнині / lamina visceralis/.
Перитоніт гостре або хронічне запалення парієтальної та вісцеральної очеревини, яке виникає в наслідок дії на неї мікроорганізмів або фізичних та хімічних чинників і проявляється як місцевими змінами, так і загальними порушеннями функціонального стану різних органів і систем організму.
Асцит-перитоніт
(спонтанний бактерійний перитоніт)
Найважче ускладненя асциту. При цьому в організмі відсутні інші джерела внутрішньоабдомінальної інфекції, а в асцитичній рідині знаходяться мікроби, або нейтрофільоз у кількості більше ніж 250 клітин в 1 мл. Найчастіше ускладнює цироз печінки, значно рідше нефротичний синдром, системний червоний вовчак, іноді серцево- судинну недостатність.
Перитонеальний діаліз постійне промивання черевної порожнини спеціальним, так званим діалізним розчином
Керована лапоростомія
Метод оперативного лікування, що використовується при перитоніті. При цьому черевну порожнину не зашивають, а закривають за допомогою спеціальних клейких полосок, замків та
інших пристосувань. У післяопераційному періоді проводиться
“відкриття" замків або клейких полосок промивання черевної порожнини до її повного очищення. Черевна порожнина закривається тільки після ліквідації перитоніту.
Запрограмована релапаротомія
Метод оперативного лікування, що використовується при перитоніті. Оцінюється стан очеревини і органів черевної порожнини, програмується повторне втручання у залежності від важкості пошкодження. Запрограмовані релапаротомії і санації повторяють декілька разів, поки стан очеревини і органів значно не покращується, та зникає гній з черевної порожнини.
Функції цитокінів
1/ участь в запальній реакції, 2/ регуляція росту та диференціація окремих клітин, З/ вплив на ріст пухлин, 4/ участь в регенерації пошкоджених клітин, 5/ забезпечення імунного захисту.

237
Класифікації перитонітів
За етіологією; за походженням; за причинами виникнення; за розповсюдженню процесу; за клінічним перебігом; за характером ексудату; за стадіями розвитку; за ступенем важкості
Методи визначення важкості стану хворого та прогнозу захворювання при перитоніті визначення перитонеального індексу Мангайма, система АРАСНЕ
II, перитонеальний індекс АLТОNА, система IАРI
6.2.Теоритичні питання до заняття:
1. Анатомо-функціональні відомості про парієтальну та вісцеральну очеревину.
2. Етіологія та патогенез гострого перитоніту.
3. Класифікація гострого перитоніту.
4. Методи обстеження хворих на гострий перитоніт.
5. Клінічна картина місцевого гострого перитоніту.
6. Клінічна картина поширеного перитоніту.
7. Диференційна діагностика гострого перитоніту.
8. Діагностична програма у хворого на гострий перитоніт.
9. Лікувальна тактика у хворого на гострий місцевий перитоніт.
10. Лікувальна тактика у хворого на гострий поширений перитоніт.
11. Ускладнення гострого перитоніту.
12. Особливості клінічної картини гострого перитоніту при наявній супутній патології.
13. Лікувальна такти при гострому перитоніті
14. Особливості передопераційної підготовки при госторому перитоніті
15. Методи оперативних втручань при перитоніті в залежності від поширення запального процесу у черевній порожнині
16. Показання до мініінвазивних методів лікування хворих на гострий перитоніт.
17. Етапи оперативного втручання при гострому поширеному перитоніті.
18. Післяопераційні ускладнення при гострому перитоніті їх діагностика профілактика та лікування.
19. Ведення пацієнтів у післяопераційному періоді.
6.3.Практичні роботи (завдання), як виконуються на занятті:
1.
Зібрати анамнез, провести огляд, пальпацію, перкусію, аускультацію у хворого на гострий перитоніт;
2.
Вибрати з даних анамнезу найбільш характерні ознаки гострого перитоніту;
3.
Правильно оцінювати дані фізикального дослідження (наявність болю в животі; дефансу, інфільтрату у черевній порожнині;
4.
Виявляти та правильно оцінювати ступінь вираженості (негативний, слабко позитивний, позитивний, різко позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга;
5.
Аналізувати та інтерпретувати результати лабораторних та інструментальних методів дослідження
6.
Встановити наявність або відсутність синдрому поліорганної недостатності,
(дисфункції):
7. гострої дихальної недостатності
8. гострої серцево-судинної недостатності
9. гострої печінкової недостатності
10. гострої ниркової недостатності
11. гострої недостатності шлунково-кишкового тракту
12. енцефалопатії
13.
Проводити диференційну діагностику з синдромом хибного гострого живота;
14.
Обґрунтовувати та формулювати попередній діагноз основного захворювання, ускладнень та супутньої патології;

238 15.
Визначати показання до мініінвазивних та „відкритих” оперативних втручань в залежності від поширеності перитоніту;
16.
Визначати показання до формування лапаростоми
17.
Скласти індивідуальну діагностичну програму у конкретного хворого на гострий перитоніт;
18.
Здійснити оцінку результатів лабораторних та інструментальних методів дослідження;
19.
Асистувати та виконувати окремі етапи оперативного втручання (включаючи мініінвазивні);
20.
Асистувати при катетеризації центральних вен;
21.
Вести хворого у післяопераційному періоді:
- оцінювати загальний стан,
- виконувати перев’язки,
- здійснювати догляд за дренажами,
- здійснювати догляд за лапаростомою;
- вводити лікарські препарати через дренажі у черевну порожнину
- видаляти дренажі з черевної порожнини,
- знімати шви,
- асистувати при хірургічній обробці рани під час її гнійного ускладнення;
22.
Оформити історію хвороби, написати передопераційний епікриз та протокол операції;
23.
Оформити виписку та лікарняний лист;
24.
Виписати рецепт на лікарські препарати;
25.
Надавати невідкладну допомогу на догоспітальному етапі (на дому, у кареті швидкої допомоги);
26.
Обгрунтувати призначення ефективної атибіотикотерапії
27.
Обгрунтувати призначення багатоцільової, багатокомпонентної консервативної терапії у конкретного хворого на гострий перитоніт
28.
Визначити показання до виконання мініінвазивних та „відкритих” оперативних втручань;
29.
Визначити термін, обсяг і місце проведення консервативної терапії(хірургічне відділення, відділення анестезіології та реанімації) передопераційної підготовки за наявними показаннями;
30.
Користуватися деонтологічними принципами спілкування з хворим;
31.
Виконувати загальні лікарські маніпуляції ( зміну пов’язок, догляд за дренажами у черевній порожнині, промивання дренажів та введення в них лікарських препаратів, видалення дренажів, знімання швів, дренування та промивання шлунка, в/в введення лікарських препаратів, встановлення в/в катетеру, проведення профілактики тромбоемболічних, серцево-судинних та дихальних ускладнень);
32.
Надання правильних рекомендацій щодо життя у післяопераційному періоді
(режиму харчування, особливостей трудової діяльності);
33.
Здійснювати прогноз життя та працездатності;
34.
Використовувати учбову та наукову літературу, включаючи Інтернет в учбовому класі для вирішення професійних завдань, підвищення рівня професійної підготовки;
35.
Володіти деонтологічними принципами спілкування з хворим та його родичами, співробітниками.
6.4.Зміст теми:
Граф логічної структури теми.

239
6.5.Етіологія,
патогенез, класифікація гострого перитоніту. Клініка.
Лікувальна тактика при гострому перитоніті.
Визначення
Перитоніт – це гостре або хронічне запалення парієтальної та вісцеральної очеревини, яке виникає в наслідок дії на неї мікроорганізмів або фізичних та хімічних чинників і проявляється як місцевими змінами, так і загальни- ми порушеннями функціонального стану різних органів і систем організму.
Анатомо- фізіологічні особливості очеревини
Очеревина - тонка сполучнотканинна, прозора оболонка, що висте- лює стінки черевної порожнини /lamina parietalis peritoneum/ та покриває поверхню органів, розташованих у черевній порожнині / lamina visceralis/.
Площа очеревини дорівнює площі шкіри і досягає 2-3 м
2
. Гістологічна структура очеревини - складна. Вона утворена шістьма шарами які мають різну анатомічну будову
Гістологічна структура очеревини:
1/ Мезотелій - представлений клітинами мезодермального походження, що мають назву мезотеліоцитів. Їм властива фібринолітична активність. При подразненні цих клітин утворюється фібринова плівка, яка захищає розташовані під нею шари очеревини.
2/ Погранична або базальна мембрана, поверхнева частина якої є гомогенною, а в глибокій знаходяться ніжні сплетіння ретикулярних волоконець.
З/ Поверхневий хвилястий колагеновий шар, представлений тоненькими, компактними колагеновими волоконцями, які розташовані уздовж кишки.
4/ Поверхнева дифузна еластична сітка, волокна якої розташовані щільно.
5/ Глибока подовжена еластична сітка, волокна якої товсті, з’єднані тонень- кими сполученнями.
6/ Глибокий гратчастий колагеново-еластичний шар.
На різних ділянках черевної порожнини очеревина має різну кіль- кість шарів. Так, очеревина тонкої кишки та черевної стінки складається з 6 шарів, чепця - 4, діафрагмальної поверхні - 3. Це слід пам’ятати і враховувати при лікуванні хворих на перитоніт адже від кількості шарів очеревини залежить інтенсивність всмоктування та секреції рідини. Чим менше шарів очеревини, тим інтенсивніше всмоктування. Кровоносні та лімфатичні судини розташовані тільки у межах шостого шару і тільки в ньому відбуваються процеси виділення та всмоктування.
Фізіологічні функції очеревини:
1/ Всмоктувальна або резорбційна функція. Очеревина всмоктує за годину
3-6 літрів, за добу до 70 літрів тканинної рідини. Інтенсивність всмоктування очеревиною підтверджують досліди, проведені Кнутсеном.
Ціаніди, при їх внутрішньочеревному введенні вбивають піддослідних тварин так же швидко, як і при внутрішньо венному веденні. Аналогічні результати отримано і при введенні наркотичних препаратів.
2/ Виділяюча, або транссудаційна функція. За годину та добу виділяється стільки ж рідини, як і всмоктується. Найбільшою видільною властивістю володіє очеревина дванадцятипалої та тонкої кишок.
З/ Захисна, або бар’єрна функція. Ексудату черевної порожнини притаманні бактерицидні та бактеріостатичні властивості. Численними дослідами доведено резистентність очеревини по відношенню до інфекції.
Це було підтверджено дослідами Нетцеля з паличкою сибірської виразки.
Підчас підшкірного введення 60 паличок сибірської виразки, піддослідна тварина гине на 5-6 день після введення, а при введенні в черевну порожнину 1000 паличок захворювання не виникає.
4/ Пластична функція. На подразнення очеревина здатна реагувати

240 виділенням фібрину і утворенням злук, тим самим відмежовуючи запаль- ний процес, а при операціях на порожнистих органах фібрин герметизує шви.
Етіопатогенез
Мікроби, які призводять до розвитку гострого перитоніту розділяються:
1/ Аероби грамнегативні - кишкова паличка, синєгнійна паличка, протей ентеробактерії, цитробактерії.
2/ Аероби грампозитивні - стафілокок, стрептокок.
З/ Анаероби грамнегативні - бактероїди, фузобактерії, вайлонели.
4/ Анаероби грампозитивні - клостридії, лактобактерії, пентококи, пентострептококи, зубактерії /В.Я.Юсков, 2000/.
Патогенез гострого розповсюдженого перитоніту дуже складний. У відповідь на запалення, мікробну інтоксикацію та появу великої кількості токсинів активуються біологічно-активні речовини. Під їх дією наступає враження
інтрарецепторів, порушується проникність капілярів, розвивається у них стаз та виникають розлади водно-електролітного балансу, кислотно-лужного стану, порушуються обмін білків, вуглеводів та жирів. Це призводить до розвитку гіпоксії тканин, ацидозу, підвищення зсідання крові, наростання капіляротоксикозу, стазу крові - розвивається
ДВС синдром.
Ураження інтерорецепторів веде до зниження тонусу і парезу кишок зі секвестрацією великої кількості рідини, солей, мікроелементів, білків, вуглеводів, жирів та формених елементів крові як в просвіт кишки, так і в черевну порожнину. У стінці кишки завдяки цьому наростають ішемічні зміни, вона стає прохідною для мікробів, які надходять в черевну порожнину.
Цитокіни - це низькомолекулярні білкові медіатори, яких продукують різні клітини /ендотелій, лейкоцити, фібробласти та інші/.
Біологічна активність цитокінів проявляється через дуже специфічні рецептори, розташовані на клітинах, в зоні їх утворення, вони менш активні ніж гормони і діють на клітини, в яких утворилися або на поруч розташовані клітини, тобто дія їх дуже специфічна і тільки інтерлейкін та фактор некрозу пухлин діють на всі клітини, проявляючи таким чином загальний ефект.
Основними функціями цитокінів є: 1/ участь в запальній реакції, 2/ регуляція росту та диференціація окремих клітин, З/ вплив на ріст пухлин,
4/ участь в регенерації пошкоджених клітин, 5/ забезпечення імунного захисту.
При гострому перитоніті цитокінів продукується значно більше, або появляються незвичні шляхи їх утворення і реакція авторегуляції видозмінюється, і стає нерегульованою. Наступає не просто збільшення енергопродукції, а самоспалювання тканин організму, відбувається не запальна реакція, а капілярна втрата рідини з інтерстиційними набряками відбувається не стимуляція регенерації, а деструкція тканин.
Якщо врахувати, що ендотелій, клітини крові і тканинні макрофаги
є всюди, а вони є процесах вузловими пунктами вироблення цитокінів), то стає зрозумілим, що збільшення вмісту цитокінів веде до порушення функцій всіх органів і систем організму, а не тільки тих, що стають причинами розвитку критичного стану.
При захворюванні органів черевної порожнини виникає особливо виражена медіаційна агресія у зв’язку з появою в крові ендотоксину грамнегативних мікробів /А.А.Грінберг, 2000 р./
Із викладеного можна зробити висновок, що при критичному стані і