обусловлен абдоминальный синдром, сыпь при данном заболевании? 4. Проведите дифференциальный диагноз. 5. Назначьте лечение. 6. Дайте рекомендации по диспансеризации больного. 7. Проведите противоэпидемические мероприятия.
Ответ 1 1. Предположительный диагноз: Иерсиниоз, типичный, смешанная локализованная форма: гепатит, энтероколит, мезаденит; средней степени тяжести. Иерсиниоз относится к зоонозным заболеваниям. Заражение человека происходит при инфицировании фруктов, овощей (свежая и квашеная капуста, морковь, свекла, редис, картофель, лук), длительно хранящихся в погребах и на овощебазах. Основной путь заражения – алиментарный, через инфицированные мясные блюда, свежие овощи и корнеплоды, которые не проходят термической обработки, молочные продукты. Возможен также водный путь, т.к. иерсинии обнаруживаются в небольших водоемах. Больной человек также представляет опасность для окружающих. Заболевание регистрируется на протяжении всего года с тенденцией нарастания его удельного веса с декабря по февраль. Иерсиниозом болеют преимущественно дети в возрасте от 3 до 5 лет. В данном случае, ребенок живет в сельской местности, в доме погреб, где хранят овощи. Заражение возникло при употреблении овощей, инфицированных иерсиниями. 2. Дифференциальная диагностика проводится с пищевыми токсикоинфекциями, сальмонелезом, острым аппендицитом, бруцеллезом, ревматизмом, ревматоидным полиартритом, с тифом и паратифами, сепсисом, вирусным гепатитом, скарлатиной. С учетом проведенных лабораторных исследований данное заболевание необходимо дифференцировать с вирусным гепатитом. В продромальном периоде у больных иерсиниозом наблюдается повышенная температура, тошнота, рвота, диарея. Возникающая при иерсиниозе желтуха носит не интенсивный характер, продолжительность ее не превышает 5 – 7 дней, сохраняется лихорадка, печень и селезенка увеличены в размерах. В крови умереннаягипербилирубинемия: общий билирубин – 68,4 мкмоль/л, конъюгированный – 46,4 мкмоль/л и слегка выраженные признаки нарушения белковосинтетической функции печени: АлАТ – 64 Ед/л, АсАТ – 46,2 Ед/л, тимоловая проба – 6 ед. В периферической крови нейтрофильный лейкоцитоз: лейк. – 13,0 х 109 /л, п/я – 10 %, с/я – 45 %, м – 15 % и ускоренная СОЭ – 20 мм/час. Для острых вирусных гепатитов диарея в преджелтушном периоде мало характерна, суставные боли не сопровождаются покраснением и отечностью в области суставов, не наблюдается скарлатиноподобная сыпь на шее и в области локтевых и коленных суставов. 3. Для окончательного подтверждения диагноз наибольшее значение имеет бактериологический метод. Иерсинии можно выделить из кала, крови, мочи, гноя слизи из зева, лимфатических узлов, операционного материала, желчи, ликвора. Наиболее часто возбудитель выделяется в первые 2 – 3 недели от начала заболевания. Иногда он может выделяться до 4 мес. Серологическая диагностика основана на выявлении антител в РА в парных сыворотках. Нарастание титра в 2 – 4 раза подтверждает диагноз. Диагностические титры в РА 1:40 – 1:160; РНГА – 1:100 – 1:200. Необходима консультация хирурга, инфекциониста. 4.Больных с легкой формой иерсиниоза можно лечить в домашних условиях. В стационаре назначается постельный режим на весь лихорадочный период. Диета – печеночный стол с исключением жирной, жареной, острой, экстрактивной пищи. Должна быть полноценной, легко усвояемой, предпочтение отдается молочнорастительной пище. Обильное питье 1,5 – 2 л жидкости в сутки (компот, чай, настой шиповника). Левомицетин 0,3 х 4 раза peros, курс терапии 7 – 10 дней; Супрастин 0,01 х 2 раза в день peros; Комплекс витаминов группы В, С – 1 др. х 1 раз в день – курс 5 – 7 дней; Мезим-форте 1 др. х 3 – 4 раза в день во время или после еды; Бифидум форте – 5 доз х 2 р/день в течение 10 дней; Аллохол 1 др. х 3 р/день за 0,5 часа до еды в течение 2 – 3 недель. При иерсиниозесредне-тяжелой формы ребенок не нуждается в инфузионной терапии. 5. При иерсиниозе у детей осложнения возникают через 1 – 2 недели от начала болезни и имеют инфекционно-аллергический характер, что определяется как вторично-очаговые формы. Проявляются полиартритами с преимущественным поражением крупных суставов, инфекционно-аллергическим миокардитом, синдромом Рейтера, узловатой эритемой. При осложнениях болезнь затягивается до нескольких месяцев. 6. Реконвалесценты выписываются из
стационара при условии хорошего самочувствия, стойкой нормальной температуры тела, нормализации показателей гемоглобина и функциональных проб печени, отрицательных бактериологических исследований кала и мочи на иерсинии. Учитывая частое развитие рецидивов на 3 неделе заболевания, реконвалесцентов следует выписывать из стационара не ранее 21 дня от начала заболевания. Больные выписываются под наблюдение врача инфекционного кабинета на 2-3 недели, который при необходимости наблюдает их совместно с кардиоревматологом, гастроэнтерологом, нефрологом, невропатологом. При хроническом течении иерсиниозной инфекцией больные наблюдаются на протяжении 3 лет с момента последнего рецидива с осмотром и обследованием ребенка (проведение двукратного исследования (через 1 и 3 месяца) гемограммы, биохимический исследований крови и бактериологический посевов кала и мочи) каждые полгода. Рекомендуется соблюдение рационального питания со сбалансированным содержанием Б,Ж,У, обогащенное витаминами и микроэлементами. 7.Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции. Важное значение имеет ранняя диагностика и изоляция больного в условиях стационара или на дому. На всех больных иерсиниозом заполняется экстренное извещение (форма № 58) и передается незамедлительно в СЭС. В очаге проводится текущая дезинфекция (влажная уборка, кипячение посуды, обработка дезинфицирующими растворами игрушек и др.). Карантин не устанавливают, в очаге устанавливается строгий контроль за характером и кратностью стула у членов семьи. Медицинскому наблюдению в квартирных очагах подлежат лица, относящиеся к контингенту работников пищевых предприятий и лица к ним приравненные. В нашей стране активная профилактика иерсиниоза не разработана
Ответ 2 1. Псевдотуберкулез типичный, средне-тяжелая форма. Данные анамнеза заболевания: заболела остро с подъема t o до 39,0о С, общей слабости, плохого аппетита, тошноты, боли в правой подвздошной области; данные клинического наблюдения: одутловатость и гиперемия лица и шеи, синдром сыпи с характерной локализацией, «малиновый язык», гепатомегалия, абдоминальный синдром в совокупности с данными лабораторных исследований: в общем анализе крови умеренный лейкоцитоз – 9,5*109 /л, ускоренная СОЭ – 30 мм/час, в биохимическом анализе крови: гипербилирубинемия за счет прямой фракции (общий билирубин – 48 мкмоль/л, прямой – 30 мкмоль/л), синлром цитолиза (умеренная гиерферментемия), маркеры к гепатитам не обнаружены, позволяют поставить диагноз: Псевдотуберкулез типичный, среднетяжелая форма. Источником заболевания являются дикие и домашние животные. Основным резервуаром инфекции являются мышевидные грызуны, которые инфицируют пищевые продукты, в которых при хранении в холодильниках и овощехранилищах происходит размножение и накопление возбудителя. Возбудителя также выделяют и из других объектов внешней среды: воды, фуража, овощей, корнеплодов, молока, тары, предметов кухонного инвентаря. Факторами передачи
возбудителя являются питьевая вода и подукты, особенно, овощи, корнеплоды и фрукты, при употреблении их в пищу термически необработанными. 2. Данные анамнеза заболевания: заболела остро с подъема t o до 39,0о С, общей слабости, плохого аппетита, тошноты, боли в правой подвздошной области; данные клинического наблюдения: одутловатость и гиперемия лица и шеи, синдром сыпи с характерной локализацией, «малиновый язык», гепатомегалия, абдоминальный синдром в совокупности с данными лабораторных исследований: в общем анализе крови умеренный лейкоцитоз – 9,5*109 /л, ускоренная СОЭ – 30 мм/час, в биохимическом анализе крови: гипербилирубинемия за счет прямой фракции (общий билирубин – 48 мкмоль/л, прямой – 30 мкмоль/л), синлром цитолиза (умеренная гиперферментемия), маркеры к гепатитам не обнаружены, позволяют поставить диагноз: Псевдотуберкулез типичный, среднетяжелая форма. Решающее значение в диагностике имеют бактериологические и серологические методы исследования. Материалом для бактериологического исследования являются кровь, мокрота, фекалии, моча и смывы из носоглотки. Посев материала производят на питательные среды и среды обогащения (среда Серова, фосфатнобуферный раствор), выдерживают при температуре 4-7 С в течение 28 дней, с периодическим (через 5-7 дней) высевом на твердые дифференциальные питательные среды. Бактериологическое подтверждение – 25 - 30% (метод малоинформативен). Применяется ПЦР диагностика для выявления АГ в кале, крови. Серологическая диагностика основана на выявлении антител в реакции агглютинации и непрямой агглютинации в парных сыворотках. Нарастание титра антител в 2 – 4 раза подтверждает диагноз. Диагностические титры в РА 1:40 – 1:100, в РНГА – 1:100 – 1:200 выявляются с 3-4 дня болезни. Может быть использован ИФА (ат Ig М). 3.Абдоминальный синдром обусловлен преобладанием поражения желудочнокишечного тракта в клинической картине псевдотуберкулеза. В самом начале воспалительные изменения носят продуктивный характер, что приводит к образованию лимфоидных пролифератов. Отмечается постоянное вовлечение в процесс мезентериальных лимфоузлов, особенно в области слепой и терминального отдела подвздошной кишки. Лимфоузлы иногда сливаются между собой, образуя конгломераты. Клинически это проявляется болями в животе. При пальпации у больных отмечается болезненность и урчание в правой подвздошной области. 1. Псевдотуберкулез необходимо дифференцировать от скарлатины, кори, энтеровирусной инфекции, ревматизма, вирусного гепатита, иерсиниоза кишечного, сепсиса, тифо-паратифозных заболеваний. Сыпь носит инфекционно-аллергический характер и обусловлена повторным поступлением возбудителя в кровь или предшествующей неспецифической сенсибилизацией организма. При псевдотуберкулезе нередко выявляются признаки нарушения билирубинового обмена, гепатомегалия. В биохимическом исследовании крови умеренно повышены уровень билирубина общего – 48 мкмоль/л, конъюгированного – 30 мкмоль/л, активность гепатоцеллюлярных ферментов: АлАТ, АсАТ. Для псевдотуберкулеза характерны лейкоцитоз,