Задача 1

Пациентка 49 лет, поступила в стационар с жалобами на ежедневные приступы экспираторного удушья, общую слабость. Приступы плохо купируются бронходилятаторами. Больна 2 года. Получает форматерол/будесонид 4,5/160 мкг по 2д х 2р/д, плюс дополнительные ингаляции для купирования приступов удушья до 6-8 раз со слабым эффектом. Сезонность симптомов, а также связь с аллергенами отрицает. Объективно: состояние средней тяжести. Женщина сидит, опираясь руками о край стула. Кожа чистая, акроцианоз кончиков пальцев рук. Грудная клетка бочкообразная, над- и подключичные области сглажены, межреберные промежутки расширены. ЧД 20 дв/мин. SaО2 95%. При перкуссии легких отмечается легочный звук с тимпаническим оттенком, нижняя граница легких по среднеключичной линии определяется на уровне 8 ребра, экскурсия легких по этой линии составляет 5 см. На фоне ослабленного везикулярного дыхания с удлиненным выдохом выслушиваются сухие свистящие хрипы. Тоны сердца ритмичные, ясные, 93 в мин., АД 115/70 мм рт.ст. Стул, диурез в норме.

Спирометрия: ЖЕЛ 78-83%, ОФВ1 58-76% (+20%, 290мл после инг. сальбутамола), ОФВ1/ФЖЕЛ 56%, ОФВ1/ЖЕЛ 59%

ПСВ 55-68%. Показатели клинического анализа крови и микроскопия мокроты в пределах референсных значений. IgE 56 МЕ/мл, FENO 15ppd

1. Сформулируйте клинический диагноз

2. Укажите признаки среднетяжелого обострения заболевания

3. Обоснуйте установленный фенотип заболевания

4. Назначьте терапию для снятия обострения бронхиальной астмы в амбулаторных условиях

5. Какая базисная ингаляционная терапия показана больной

Ответ:

1. Бронхиальная астма поздний дебют, персистирующая тяжёлой степени тяжести, стадия обострения. Неконтролируемое течение. Повышенная воздушность лёгких.

2. Среднюю степень определяем по показателям ПСФ-55-68%, повышение частоты использования препаратов скорой помощи- лёгкая стадия обострения.

3. Фенотип- Поздний дебют, т к появилась БА 2 года назад в зрелом возрасте, быстрое начало, требует более высоких доз ИГКС.

4.Необходимо взять терапию 4-й или 5-й ступени в острую фазу, чтобы получить через три месяца контролируемую БА. Т к пациентка была на низких дозировках формотерол/будесонид 4,5/160 мкг по 2д х 2р/д , в данный момент необходимо повысить дозировку в 2 раза Формотерол (9мкг-ДДБА)/будесонид (320мкг-ИГКС) плюс дополнительные ингаляции для купирования приступов удушья. +Тиотропия бромид (СПИРИВА)1 капс/сут из ингалятора, +системные ГКС (преднизолон 75-675 мкг на курс 3-16 дн).

5.  Препараты: муколитики (Аскорил, лазолван, Амбробене) и бронхолитики (Формотерол (9мкг-ДДБА)/будесонид (320мкг-ИГКС) плюс дополнительные ингаляции для купирования приступов удушья). 

Задача 2.

Больная 26 лет, продавец. Обратилась к участковому терапевту с жалобами на эпизоды заложенности в груди с ощущеним хрипов в груди, возникающие 1-3 р/д спонтанно, а также на холодный воздух, резкие запахи, шерсть животных; приступы купирует 200мкг сальбутамола. Респираторные жалобы, симптомы аллергического ринита с 14 лет. Самостоятельно получала сальбутамол ситуационно. К терапевту обратилась 6 мес назад, назначен форматерол/будесонид 4,5/160 по 2д х 2р/д — получает регулярно, но сохраняются вышеперисленные жалобы.  

У матери – бронхиальная астма. Дома кошка и собака.

При осмотре: состояние удовлетворительное, телосложение нормостеническое. ИМТ - 19 кг/м2 Кожные покровы чистые, обычной окраски. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 65 в минуту, АД 120/80 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное, хрипы единичные высокотональные на форсированном выдохе. ЧДД 16 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Дизурии нет. Периферических отеков нет.  Общий анализ крови без патологии. IgЕ 1500МЕ/мл Спирометрия: ЖЕЛ 87%, ОФВ1 78%, после инг. 400 мкг сальбутамола ОФВ1 89% (+13%, 230мл), ОФВ1/ФЖЕЛ 71%, ОФВ1/ЖЕЛ 73%.

АСТ тест 11 баллов R-графия ОГП: легкие без очагово-инфильтративных изменений. Сердце, аорта без патологии

Вопросы:

1. Сформулируйте клинический диагноз

2. Выделите факторы, влияющие на развитие и проявление основного заболевания

3. Назначьте лечение, необходимое для контроля заболевания у данной больной

4. Укажите факторы, которые могли определять плохой ответ на получаемую базисную ингаляционную терапию

5. Укажите маркеры и признаки, подтверждающие фенотип заболевания

ОТВЕТ:

1. Аллергическая бронхиальная астма, персистирующая средней тяжести Неконтролируемое течение. Стадия обострения. Хронический аллергический ринит.

2. У пациентки была БА, на фоне которой развилась гипереактивность. "6 мес назад, назначен форматерол/будесонид 4,5/160 по 2д х 2р/д — получает регулярно, но сохраняются вышеперисленные жалобы."-неэффективность терапии. Наличие животных аллергенов, а так же отягощённая наследственность. Работает продавщицей, возможен так же производственный контакт с аллергенами.

3. Формотерол (9мкг-ДДБА)/будесонид (320мкг-ИГКС)   2д х 2р/д плюс дополнительные ингаляции для купирования приступов удушья. 

4. Наличие провоцирующих аллергию агентов (кошка/собака) в момент лечения при недостаточной дозировке, отсутствие противоаллергенной терапии (тавегил/супрастин). Необходимо достичь контроля БА путём назначение правильной дозировки и количества введений ингаляций ИГКС/ДДБА.

5.  IgЕ 1500МЕ/мл (подтверждает аллергическую природу заболевания), приступы появляются на холодный воздух, резкие запахи, шерсть животных, аллергический ринит в анамнезе-предвестник аллергической БА.

*Увеличиваю дозировки препаратов,  а не количество приёмов, т к многим пациентам удобнее применить лекарство 2 раза в день по 320мкг/9мкг , чем следить за 4-х разовом приёме меньшей дозировки.

Задача 3.

Больной 20 лет, студент. Обратился к участковому терапевту с жалобами на приступообразный кашель, переходящий в удушье с дистанционными хрипами преимущественно в ночное время, а также при вдыхании резких запахов, интенсивную физ. нагрузку. Приступы возникают до 2 раз в неделю, купируются медленно самостоятельно в покое. Данные симптомы беспокоят на протяжении последнего года. Лекарства не принимал. В весеннее время с детства отмечает вазомоторный ринит. У матери – бронхиальная астма. Курит на протяжении 2х лет по 10 сигарет в день.

При осмотре: состояние удовлетворительное, телосложение нормостеническое. ИМТ - 24 кг/м2 Кожные покровы чистые, обычной окраски. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 72 в минуту, АД 120/80 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное, хрипы единичные высокотональные на форсированном выдохе. ЧДД 16 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Дизурии нет. Периферических отеков нет.  Общий анализ крови без патологии.  Пикфлоуметрия: 75% от должных величин.  R-графия ОГП: легкие без очагово-инфильтративных изменений. Сердце, аорта без патологии

Вопросы:

1. Сформулируйте клинический диагноз

2. Назначьте обследование

3. Назначьте лечение

4. Перечислите заболевания, с которыми следует провести дифференциальный диагноз

5. Определите тактику диспансерного наблюдения

ОТВЕТЫ:

1. Впервые выявленная физическо- атопическая ( присутствует и аллергический фактор и при физической нагрузке) бронхиальная астма, персистирующая лёгкого течения форма, стадия обострения.

2. Спирометрия, пульсоксиметрия, бронхолитическая проба, IgE, эозинофилы, нейтрофилы-в клиническом анализе крови, цитологическое исследование мокроты.

Все исследования необходимо делать в динамике для контроля лечения.

3. По GINA 2020 симптомы у больного встречаются 8 раз в месяц, значит начинаем со 2 этапа : ежедневно низкие дозы ИКС (Будесонид 160 мкг)/формотерола(4,5мкг) по необходимости в течение 3-х месяцев, затем делаем обследования динамики, и если контроль установить не удалось-увеличиваем  дозировки в два раза.  Когда контроль за БА установлен-переводим на поддерживающую терапию.

4. Дифференциальная диагностика БА у данного пациента проводится между разными фенотипами БА, бронхитом и  с ХОБЛ.

В межприступный период ба дифференцируют:

• Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) 

• Аллергический бронхолегочный аспергиллез 

• Экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА) 

• Рестриктивный синдром 

• Эозинофильная пневмония 

• Саркоидоз легких 

• Коллагенозы 

• Хроническая обструкция верхних дыхательных путей, вызванная инородным телом 

• Заболевания, характеризующиеся интенсивной продукцией биогенных аминов 

• Карциноидный синдром

•  Системный мастоцитоз (тучноклеточный ретикулез) 

• Муковисцидоз 

• Трахеобронхиальная дискинезия (экспираторный стеноз гортани) Бронхоэктатическая болезнь 

• Облитерирующий бронхиолит 

• Стеноз крупных дыхательных путей 

• Онкологические заболевания 

• Синдром хронического кашля 

• Гастроэзофагально-рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

•  Заболевания сердечно-сосудистой ситсмеы 

• Легочный фиброз 

Приступ ба необходимо дифференцировать:

• Острая инфекция дыхательных путей 

• Острая левожелудочковая недостаточность 

• Аспирация инородного тела 

• Обструкция верхних дыхательных путей 

• Гипревентиляционный синдром 

• Пневмоторакс 

• Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

5. Пациенты с БА наблюдаются в III группе диспансерного наблюдения пожизненно. При интермиттирующей, легкой персистирующей, контролируемой БА периодичность осмотров врачом-терапевтом составляет 2 раза в год, рекомендуются консультации врача-пульмонолога, врача-аллерголога 1 раз в год, по показаниям - консультации отоларинголога, стоматолога, психотерапевта.

Рентгенография органов грудной клетки, клинический анализ крови, глюкоза крови, общий иммуноглобулин Е сыворотки крови, анализ мокроты проводятся пациентам с БА ежегодно. Спирометрия с оценкой бронхиальной обструкции должна проводиться через 1 мес после коррекции терапии (уменьшения или увеличения) в качестве оценки эффективности: 1-2 раза в год при контролируемой БА, чаще - при частично или неконтролируемой БА. По показаниям возможно проведение КТ грудной клетки при БА средней тяжести и тяжелой. После выписки из стационара пациенту с БА рекомендуется обратиться к врачу первичного звена или специалисту по лечению БА в течение 24 ч. Пациентам, находившимся в отделениях неотложной помощи с обострением БА, предпочтительнее наблюдаться у специалиста по лечению БА.