Обследование больного - сложный творческий процесс, цель которого заключается в постановке основного диагноза, а также в выяснении особенностей состояния всех органов и систем пациента. Обсле- дование хирургических больных наряду с общими принципами имеет и свои особенности. Они обусловлены характером значительной части хирургических заболеваний - их быстротечностью и возможностью развития грозных осложнений, что требует быстрой постановки диагноза и проведения лечебных мероприятий. Кроме того, следует учитывать и особенности самого хирургического метода лечения (наличие раны и других локальных патологических изменений).
Для схематичности обследование хирургического больного можно разделить на несколько частей (этапов). Деление это весьма ус- ловно и преследует в большей степени методологические цели, так как позволяет систематизировать данные, получаемые при обследовании больных, облегчить постановку диагноза и избежать просмотров и диагностических ошибок.
• I этап - первичный осмотр больного.
• II этап - дополнительное обследование больного.
• III этап - динамическое наблюдение за больным.
• IV этап - постановка окончательного диагноза. Первичный осмотр больного заключается в том, что врач выясняет
субъективные (со слов пациента) и объективные (определяемые им самим) особенности состояния пациента. На основании этих данных устанавливают предварительный диагноз. Результатом осмотра является написание так называемого приёмного статуса - основы истории болезни пациента.
Основные разделы и правила написания истории болезни будут рассмотрены ниже.
План дополнительного обследования определяют на основании предварительного диагноза с учётом особенностей, выявленных при первичном осмотре.
Динамическое наблюдение за больным позволяет уточнить основной диагноз, подтвердить или отвергнуть предварительные суждения по поводу состояния органов и систем пациента.
Формулирование окончательного диагноза осуществляют на основании предварительного диагноза с учётом дополнительных данных, полученных при обследовании больного и динамическом наблюдении.
Написание истории болезни - одно из важнейших мероприятий в обследовании больного. Правильное его выполнение позволяет точ- нее поставить основной диагноз, выявить сопутствующие заболевания, способствует тому, чтобы никакие мелочи не ускользнули от внимания лечащего врача. Иногда именно эти «мелочи» влияют на результат лечения, а их недооценка может вызывать серьёзные осложнения, создавать ятрогенные ситуации. История болезни - основа постановки диагноза. Что же это такое?
История болезни - систематизированное изложение субъективных и объективных фактов, имеющих отношение к состоянию здоровья пациента как в прошлом и настоящем, так и в будущем.
Для системного изложения выделяют следующие основные разделы истории болезни:
• паспортная часть;
• жалобы;
• история развития заболевания;
• история жизни;
• объективное исследование больного;
• предварительный диагноз.
Паспортную часть истории болезни обычно заполняет медицинская сестра в приёмном покое лечебного учреждения. При этом данные получают непосредственно от больного, его родственников и из соответствующих документов (паспорт, удостоверение личности).
В паспортной части истории болезни должны быть отражены следующие пункты:
• фамилия, имя, отчество больного;
• возраст;
• профессия;
|
• место жительства;
• дата и час поступления;
• кем направлен больной;
• диагноз направившего учреждения.
Особенно большое клиническое значение имеют последние разделы паспортной части. Дата поступления и диагноз направившего учреждения позволяют хотя бы ориентировочно определить тяжесть состояния пациента, характер заболевания (хирургическое, урологическое, гинекологическое и пр.) и срочность оказания лечебных мероприятий. Абсолютно ясно, что при диагнозе направления: «профузное желудочное кровотечение, геморрагический шок II степени» больному требуется экстренная хирургическая помощь. В то же время диагноз направления «аденома предстательной железы», например, означает, что больного должен осмотреть уролог, но срочности в этом нет, так как его состоянию в настоящее время ничто не угрожает. Такая оценка, безусловно, является приблизительной, но при большом количестве поступающих в стационар больных она значительно упрощает работу медицинского персонала и обеспечивает своевременность и качество оказываемой помощи.
Следует отметить, что на стандартных бланках клинической истории болезни на лицевую страницу истории предусмотрено вынесение диагноза при поступлении больного, клинического диагноза и заклю- чительного диагноза с указанием основного заболевания, его осложнений и сопутствующих заболеваний, а также даты и характера выполненной хирургической операции, сведений о группе крови и резус-факторе и о непереносимости лекарственных препаратов. В последнее время на первую страницу истории болезни выносят и данные страхового полиса (его номер и название страховой компании, выдавшей документ).
Все дальнейшие разделы истории болезни могут быть условно разделены на две части:
|
• субъективная (жалобы, история заболевания и история жизни);
• объективная (объективное исследование больного и данные дополнительных методов исследования).
Субъективную часть истории болезни заполняют на основании ответов больного на задаваемые вопросы, объективная же состоит из симптомов и параметров, определяемых непосредственно врачом.
Жалобы
Жалобы
Субъективная часть истории болезни начинается с выяснения жалоб - того, что беспокоит пациента в момент осмотра врачом. Во
время сбора жалоб от врача требуется внимание и чуткость к больному. Кроме того, для выяснения всех необходимых особенностей заболевания нужно иметь определённый навык: знать, какие вопросы задавать, чему уделить повышенное внимание, а что пропустить, и т.д. Всегда необходимо направлять беседу в нужное русло, не позволяя больному уходить в сторону от темы разговора, оставаясь при этом предельно внимательным и тактичным к пациенту, что позволит добиться максимальной его откровенности. Всё это касается не только сбора жалоб, но и всей субъективной части истории болезни. Все жалобы условно можно разделить на две группы:
• основные жалобы;
• опрос по системам и органам.
Основные жалобы
После вопроса больному о его жалобах он излагает свои ощущения непосредственно в момент осмотра или ощущения, характерные в принципе для настоящего его состояния.
Основные жалобы - это те, которые связаны с развитием основного заболевания.
Среди основных жалоб выделяют три группы:
• жалобы на боли;
• жалобы общего характера;
• жалобы, связанные с нарушением функций органов.
Жалобы на боли
При жалобах на боли уточняют следующие вопросы:
• локализация боли;
• иррадиация (место отражения боли);
• время появления (днём, ночью);
|
• длительность (постоянные, периодические, приступообразные);
• интенсивность (сильная, слабая, мешает или не мешает сну, работе);
• характер (ноющая, колющая, режущая, тупая, острая, пульсирующая и т.д.);
• причина, вызывающая боль (определённое положение тела, движение, дыхание, приём пищи, нервное состояние и т.д.);
• сопутствующие боли явления (сердцебиение, тошнота, рвота, ощущение нехватки воздуха и т.д.);
• изменение при боли общего состояния (слабость, потеря сна, изменение аппетита, раздражительность и т.д.).
Все перечисленные параметры крайне важны, так как позволяют дифференцировать болевой синдром при разных заболеваниях.
Так, тупые ноющие боли в области надчревья без иррадиации, возникающие ночью или натощак, характерны для неосложнённой язвы двенадцатиперстной кишки. Иррадиация таких болей в спину свидетельствует обычно о развитии осложнения: пенетрации язвы в головку поджелудочной железы. В то же время возникновение болей в области надчревья после еды свидетельствует о локализации язвы в желудке.
Другой пример. Боли в правой половине живота могут быть вызваны различными заболеваниями многих расположенных здесь ор- ганов (печень, поджелудочная железа, выходной отдел желудка, часть двенадцатиперстной кишки, петли тонкой кишки, червеобразный отросток, слепая, восходящая кишка и часть поперечной ободочной, правая почка). Однако тщательное выяснение особенностей болевого синдрома позволяет заподозрить приступ желчнокаменной болезни (приступы болей в правом подреберье с иррадиацией в плечо или ключицу, возникающие после приёма жирной и жареной пищи) или почечной колики (сильные боли в правой половине живота с иррадиацией в спину и промежность, не дающие больному находиться в состоянии покоя: он мечется от болей, не может найти положения, в котором бы ему стало легче).
|
Жалобы общего характера
• слабость;
• недомогание;
• повышенная утомляемость;
• плохой аппетит;
• плохой сон;
• похудание;
• головная боль;
• снижение работоспособности.
Выяснение жалоб общего характера не только позволяет уточнить характер заболевания, но и способствует оценке общего состояния пациента.
Жалобы, связанные с нарушением функций органов
Жалобы, связанные с нарушением функций основной поражённой системы больного, имеют особенности, обусловленные характером самого поражённого органа или системы (для сердечно-сосудистой
системы характерны слабость, сердцебиение, боли в левой половине грудной клетки и пр., для дыхательной системы - одышка, кашель, для пищеварительной системы - отрыжка, тошнота, рвота и др.).
Опрос по системам органов
Этот раздел имеет особое значение в терапии, когда при лечении особенно важно учитывать состояние всех органов и систем пациента. При обследовании хирургического больного этот раздел не выделяют, а характер сопутствующих заболеваний отражают только в разделе «история жизни».
С помощью дополнительных вопросов необходимо провести опрос по всем системам организма. При этом фиксируют только пато- логические отклонения. Ниже представлены возможные основные жалобы.
• Нервная система: снижение работоспособности, раздражительность, характер сна (легко ли засыпает и просыпается, глубина сна, пользуется ли снотворными или наркотиками).
• Сердечно-сосудистая система: одышка, сердцебиение, отёки, боли в левой половине грудной клетки.
• Дыхательная система: одышка, кашель, боли в грудной клетке, характер мокроты.
• Пищеварительная система: нарушение аппетита, диспептические явления, характер стула, боли в животе (их локализация, иррадиация, длительность).
|
• Мочевыделительная система: дизурические явления, боли в поясничной области, изменения характера мочи.
История развития заболевания (anamnesis morbi)
В этом разделе описывают все детали проявления основного заболевания, то есть того заболевания, которое обусловливает тяжесть состояния пациента и основные его жалобы, в связи с которыми он поступил в стационар.
У хирургических больных основным считают то заболевание, по поводу которого выполняют хирургическое вмешательство. При на- личии у больного конкурирующих заболеваний пишут два анамнеза заболевания.
При описании anamnesis morbi необходимо последовательно изложить представленные ниже положения.
• Начало заболевания: когда и как началось заболевание (постепенно, внезапно), первые его проявления, предполагаемая причина развития (переутомление, погрешности в диете, влияние профессиональных, бытовых, климатических факторов).
• Течение заболевания: последовательность развития отдельных симптомов, периоды обострения и ремиссии.
• Результаты проведённых ранее исследований: лабораторные, инструментальные.
• Способы лечения, применявшиеся ранее: медикаментозные, хирургические, физиотерапевтические и др., оценка их эффективности.
• Непосредственная причина данной госпитализации: ухудшение состояния, безуспешность предыдущего лечения, уточнение диагноза, плановая терапия, поступление в экстренном порядке.
Существует более простая схема истории заболевания, выраженная всего в семи вопросах.
1. Когда (дата и час) началось заболевание?
2. Какие факторы способствовали возникновению болезни?
3. С чего началось заболевание (первые проявления)?
4. Как развивались симптомы заболевания в дальнейшем?
5. Как больной обследовался и как лечился ранее?
|
6. Как изменялась трудоспособность?
7. Что побудило больного обратиться к врачу в настоящее время?
Следует отметить, что при сборе анамнеза (субъективной части истории болезни) можно не только выслушивать ответы пациента, но и пользоваться медицинскими справками и документами (амбулатор- ная карта, выписки из истории болезни, заключения специалистов).
История жизни (anamnesis vitae)
У больного выясняют все особенности жизни, имеющие хоть какое-то значение для постановки диагноза и лечения больного. Схематично основные разделы anamnesis vitae можно представить следу- ющим образом.
Общая часть (краткие биографические сведения)
• Место рождения с описанием изменения климатических факторов в течение жизни.
• Образование с указанием особенностей физического и умственного развития.
Профессиональный анамнез
• С какого возраста работает.
• Основная профессия и её изменения.
• Условия работы.
• Характеристика рабочего помещения (освещение, особенности воздуха).
• Продолжительность рабочего дня.
• Наличие неблагоприятных профессиональных факторов (физических, химических, вынужденного положения во время работы, чрезмерного умственного или физического напряжения).
Бытовой анамнез
• Условия жизни (жилищные условия, гигиенический режим, особенности отдыха).
• Режим питания.
Вредные привычки
• Характер злоупотребления (табак, алкоголь, наркотики).
• С какого возраста и как часто употребляется.
Перенесённые заболевания и травмы
• Перенесённые хирургические вмешательства с указанием даты (года) их выполнений, особенностей течения послеоперационного периода.
• Серьёзные травмы, в том числе и нервно-психические.
• Перенесённые тяжёлые заболевания (инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, пневмония и пр.).
|
• Сопутствующие хронические заболевания (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет и пр.), особенности их течения, характер применяемой терапии.
Эпидемиологический анамнез (эпиданамнез)
• Наличие или отсутствие в настоящее время или в прошлом следующих инфекционных заболеваний: гепатит, туберкулёз, малярия, венерические заболевания, ВИЧ-инфекция.
• Гемотрансфузии, инъекции, инвазивные методы лечения.
• Выезды за пределы постоянного места жительства и контакт с инфекционными больными за последние 6 мес.
Гинекологический анамнез (для женщин)
• Начало менструаций, их характер, дата начала последних менструаций (для выбора времени выполнения планового оперативного вмешательства, производить которое на фоне менструации нежелательно из-за нарушений свёртывающей системы крови в этот период).
• Количество беременностей, родов, абортов.
• При наличии климакса - его проявления.
Аллергологический анамнез
• Непереносимость лекарственных препаратов.
• Бытовая и пищевая аллергия.
• Характер протекания аллергических реакций (сыпь, лихорадка, бронхоспазм, анафилактический шок и пр.).
Наследственность
• Здоровье прямых родственников (родители, дети, братья, сёстры).
• Причина смерти прямых родственников.
• При наличии наследственной предрасположенности в отношении основного заболевания следует указать, страдают ли им прямые родственники.
Страховой анамнез
• Длительность последнего «больничного листа».
• Общая продолжительность «больничных листов» по данному заболеванию за календарный год.
• Наличие группы инвалидности, срок переосвидетельствования.
• Наличие страхового полиса и его данные.