Книга: Гинекология Радзинский, Fuks, Токтар

203

Глава 5. Пропедевтика гинекологических заболеваний

NB!

NB!

Однократное гормональное исследование малоинформативно.

Отклонение концентрации гормонов в сыворотке крови от референсных 

значений может свидетельствовать о патологическом состоянии, а может 
быть случайной девиацией. Кроме того, по уровню гормонов и изменению 
их концентрации можно судить о качестве патологического процесса (напри-
мер, функциональная и опухолевая гиперпролактинемии, надпочечниковая 
или яичниковая гиперандрогении). Для выяснения подобных особенно-
стей проводят функциональные фармакологические пробы, что позволяет 
уточнить функциональные состояния различных отделов репродуктивной 
системы и выяснить резервные возможности гипоталамуса, гипофиза, над-
почечников, яичников и эндометрия. Гормональные пробы также способ-
ствуют уточнению уровня поражения эндокринной системы (гипоталамо-
гипофизарная система, яичники, кора надпочечников).

Наиболее часто применяют функциональные пробы с гестагенами, эстро-

генами и гестагенами, с дексаметазоном, кломифеном, люлиберином.

 Прогестероновую  пробу  применяют:

для определения эстрогенной насыщенности организма при аменорее;

• 

определения реакции эндометрия на действие прогестерона и особен-

• 

ностей отторжения слизистой оболочки матки при снижении уровня 
этого гормона.

Для этого используют норколут



 (норэтистерон) или другие гестаге-

ны [прогестерон, норэтистерон, оргаметрил



 (линэстренол), дюфастон



(дидрогестерон)] по 10 мг/сут в течение 10 дней. Суммарная доза препарата 
должна составлять не менее 100 мг, что соответствует уровню секреции 
прогестерона во II фазу цикла. Наряду с оральными гестагенами возмож-
но использовать 1% раствор прогестерона по 1 мл/сут в течение 10 дней 
или раствор оксипрогестерона капроната



 (гидрооксипрогестерона капро-

нат) по 125–250 мг однократно внутримышечно. Реакцию считают законо-
мерной, если через 3–7 сут после окончания приема гестагенов появляются 
умеренные кровянистые выделения, сохраняющиеся в  течение 3–4 дней 
( так называемая менструальноподобная реакция).

NB!

NB!

Отсутствие менструальноподобной реакции на отмену геста-
генов указывает на резкое снижение уровня эстрадиола, 
отсутствие пролиферативных процессов в эндометрии, 
на полное отсутствие эндометрия или замещение его рубцо-
вой тканью (синехии, туберкулез эндометрия) при сохранен-
ной проходимости канала шейки матки.

При отрицательной прогестероновой пробе необходимо проводить  цикли-

ческую пробу с последовательным назначением эстрогенов и прогестерона. 
Эстрогены (микрофоллин



, этинилэстрадиол, премарин



) назначают в тече-

ние 10–12 cут до увеличения цервикального числа до 10 баллов и более. Затем 
назначают гестагены в указанной выше дозе. Появление закономерной мен-
струальноподобной реакции свидетельствует о существовании эндометрия, 

Chapter 5. Gynaecological History and Physical Examination

204

чувствительного к действию гормонов. Отсутствие кровянистых выделений 
(отрицательная циклическая проба) указывает на маточную форму аменореи 
(  внутриматочные синехии —  синдром  Ашермана).

Можно также провести пробу с синтетическими эстроген-гестагенными 

препаратами (КОК) [марвелон



 (дезогестрел + этинилэстрадиол), силест



(норгестимат + этинилэстрадиол), фемоден



 (гестоден + этинилэстрадиол); 

тризистон



 (левоноргестрел + этинилэстрадиол), триквилар



 (левонорге-

стрел + этинилэстрадиол)], которые назначают по 1 таблетке в день в тече-
ние 21 сут. Появление через 3–5 сут после отмены препарата закономерной 
менструальноподобной реакции свидетельствует о нормальной рецепции 
эндометрия к стероидным гормонам.

Пробу с кломифеном  проводят у пациенток с нерегулярными менструа-

циями или аменореей после индуцированной менструальноподобной реакции. 
Для этого назначают 50 мг препарата с 5-го по 9-й день цикла. Кломифен 
как антиэстроген вызывает временную блокаду эстрогеновых рецепторов, 
что способствует усилению выработки ГнРГ, значит, и увеличению секреции 
ФСГ и ЛГ гипофизом. Это приводит к созреванию фолликулов и увеличению 
синтеза половых стероидов в яичниках. Проба считается положительной, если 
через 3–8 сут после окончания приема кломифена начинается повышение 
базальной температуры, которое является признаком достаточного синтеза 
стероидов в фолликуле и сохраненных резервных способностей гипофиза 
по выделению гонадотропинов. Реакцию на введение кломифена можно оце-
нить по результатам УЗИ фолликула и эндометрия. При отрицательной кло-
мифеновой пробе рекомендуется увеличение дозы препарата до 100  мг во 2-м 
цикле и до 150 мг в 3-м цикле. Дальнейшее увеличение дозы нецелесообразно. 
При отрицательной пробе с кломифеном показана проба с гонадотропинами.

 Пробу с метоклопрамидом проводят для дифференциальной диагности-

ки гиперпролактиновых состояний. После предварительного определения 
исходного уровня пролактина внутривенно назначают 10 мг метоклопра-
мида и берут кровь через 30 и 60 мин. При положительной пробе на 30-й 
минуте уровень пролактина в плазме крови возрастает в 5–10 раз, что сви-
детельствует о сохраненной пролактинсекретирующей функции гипофиза. 
Отрицательная реакция (отсутствие повышения уровня пролактина в плаз-
ме крови) характерна для пролактинсекретирующей опухоли гипофиза.

Пробу с дексаметазоном проводят  для уточнения генеза гиперандрогении. 

С этой целью назначают 0,5 мг дексаметазона каждые 6 ч в течение 2 сут. 
За 2 дня до проведения пробы и на 2-й день после приема препарата исследуют 
концентрацию в сыворотке крови ДЭА-С. При положительной пробе уровень 
ДЭА-С снижается более чем на 50%, что указывает на нарушения функции коры 
надпочечников. При отрицательной пробе, т. е. снижении уровня ДЭА-С менее 
чем на 25–50%, гиперандрогения имеет опухолевый генез.

Проба с агонистами гонадотропных рилизинг-гормонов. Эту пробу проводят 

для выяснения поражения гипофиза при аменорее центрального генеза. Результат 
пробы с агонистами или аналогами ГнРГ определяют на основании содержания 
в крови ФСГ и ЛГ с помощью радиоиммунных или иммуноферментных методов. 
При опухоли или некрозе гипофиза эта проба отрицательная, т. е. продукция ФСГ 

205

Глава 5. Пропедевтика гинекологических заболеваний

не усиливается. Если проба свидетельствует о нормальной функции гипофиза 
(так называемый flare-up эффект, от англ. — вспышка, приступ), аменорея цен-
трального генеза обусловлена поражением гипоталамуса.

Проба с ФСГ  используется для определения функционального состояния 

яичников (при аменорее, задержке полового развития и др.). Для этого при-
меняют препараты фоллитропина (пурегон



, гонал-Ф



). После введения пре-

парата (например, по 50 ЕД пурегона



 в течение 10 сут) определяют содержание 

эстрогенов в крови и следят за динамикой показателей тестов функциональной 
диагностики. Положительная проба свидетельствует о нормальной функции 
яичников.

 Проба с хориогонином (ХГЧ) применяется для уточнения состояния яич-

ников. Хориогонин вводят в течение 5 сут внутримышечно по 1500–5000 ЕД. 
Результаты оценивают по повышению содержания прогестерона в крови 
и базальной температуре выше 37 °С. Если яичники способны функцио-
нально реагировать на стимулирующее влияние хориогонина, после его 
введения усиливается образование гормона желтого тела, что свидетель-
ствует о центральном генезе нарушений. Отрицательные результаты пробы 
подтверждают первичную неполноценность яичников.

 Пробу с адренокортикотропным гормоном (АКТГ) проводят для определе-

ния функционального состояния коры надпочечников. Введение 40 ЕД АКТГ 
внутримышечно в течение 2 сут вызывает резкое повышение содержания 
17-кетостероидов (17-КС) в моче при заболевании надпочечникового генеза 
и незначительное повышение — при его яичниковом происхождении.

Для диагностики гиперандрогении вместо ранее широко используемо-

го метода определения 17-кетостероидов (метаболитов андрогенов) в моче 
в настоящее время в крови определяют содержание ДЭА-С и 17-гидрокси-
прогестерона (предшественников тестостерона) и самого тестостерона.

Проба с аналогом АКТГ  проводится с целью исключения поздних про-

явлений дефекта надпочечникового фермента 21-гидроксилазы у носителей 
мутантного аллеля.

Для диагностики беременности ранних сроков (особенно при подозре-

нии на внематочную) определяют 

-ХГЧ  в крови, что вместе с трансваги-

нальным УЗИ является «золотым стандартом» (англ. — gold standard) диа-
гностики эктопической беременности. Уровень ХГЧ (англ. — human chorionic 
gonadotropin, HCG) исследуют также и при трофобластической болезни.

5.4.4.  Иммунологические исследования

Immunological Tests

Применяются при изучении патогенеза некоторых форм бесплодия, вос-

палительных заболеваниях. Для диагностики туберкулеза широко исполь-
зуют туберкулиновые пробы.

 Исследование  иммунореактивности  (ELISA-detected Probably of pathology, 

ELIP-test). Метод основан на стандартном ИФА свежей сыворотки крови 
и позволяет определить иммунореактивность организма, отражающую коли-
чество и аффинность некоторых видов естественных эмбриотропных аутоан-
тител, взаимодействующих с белками — регуляторами эмбриогенеза.

Chapter 5. Gynaecological History and Physical Examination

206

5.4.5.  Медико-генетические методы

Medicogenetic Methods

Показаны при нарушениях полового развития, некоторых формах нару-

шений менструального цикла, привычном невынашивании беременности 
малых сроков, бесплодии, пороках развития половых органов, дисгенезии 
гонад и т. д.

Эти методы включают:

определение полового хроматина и кариотипирование;

• 

хромосомный анализ;

• 

биохимические исследования, позволяющие выявить наследственные 

• 

нарушения обмена веществ, связанные с энзимопатией;
составление генеалогической схемы, позволяющей оценить вероятность 

• 

появления определенных наследственных признаков у членов изучаемой 
семьи.

Маркёрами хромосомных аномалий являются множественные, нередко 

стертые соматические аномалии развития и дисплазии, а также изменение 
полового хроматина, который определяют в ядрах клеток поверхностного эпи-
телия слизистой оболочки внутренней поверхности щеки, снятого шпателем 
(буккальный соскоб, скрининг-тест). Окончательный диагноз хромосомных 
аномалий можно установить только на основании определения кариотипа.

Показания к исследованию кариотипа: отклонения количества полового 

хроматина, низкий рост, множественные, нередко стертые соматические 
аномалии развития и дисплазии, а также пороки развития, множественные 
уродства или самопроизвольные выкидыши на ранних сроках беременности 
в семейном анамнезе.

Кариотип является непременным условием обследования больных с дис-

генезией гонад.

Молекулярно-биологические методы, ДНК-диагностика (англ. — molecular-

biological method, DNA-diagnostics). В настоящее время для определния ИППП 
широкое распространение получил метод ДНК-диагностики, или ПЦР. 
Исследуют соскобы эпителиальных клеток, кровь, сыворотку, мочу, а также 
другие биологические выделения. В основе метода лежит комплементарное 
достраивание ДНК-матрицы in vitro с помощью фермента ДНК-полимеразы. 
Различают качественную (определение частиц возбудителя) и количествен-
ную (определение числа частиц, «концентрации» возбудителя) ПЦР.

Определение гена GPIIIа.  Адгезивные взаимодействия клеток с внекле-

точным матриксом и друг с другом, передачу цепи сигналов внутрь клетки 
обеспечивают специфические белки-интегрины. Это обширная группа транс-
мембранных молекул-рецепторов (более 20 типов), лигандами для которых 
являются коллагены, ламинин, фибронектин и др. Один из белков-интегринов 
кодируется геном GPIIIa, локализованным на длинном плече хромосомы 17 
и представленным двумя аллельными формами PLA1 и PLA2.

Мутации гена приводят, в частности, к развитию наследственной  тромба-

стении Гланцмана, характеризующейся нарушением агрегации тромбоцитов, 
с последующим возникновением спонтанных кровоизлияний, меноррагий 
и т. д. Наличие аллеля PLA2 является генетическим фактором риска инфаркта 

207

Глава 5. Пропедевтика гинекологических заболеваний

миокарда, ишемической болезни сердца, венозных и артериальных тромбозов, 
а также развития гестоза и формирования задержки роста плода. Определение 
гена в крови пациентки имеет большое практическое значение для ранней 
диагностики и прогнозирования развития ряда гинекологических заболеваний 
(миома, эндометриоз, спаечный процесс в малом тазу и др.).

5.4.6.  Определение онкомаркёров

Tumor Markers

Для ранней (доклинической) диагностики и для дифференциальной 

диагностики опухолевых процессов в крови пациентки определяют содер-
жание опухоль-ассоциированных антигенов СА-125, РЭА, СA-19–9, МСА 
и др., позволяющих в 84–87% случаев выявлять злокачественные образо-
вания яичников и матки, а также контролировать эффективность лечения 
онкологических заболеваний. Однако определение онкомаркёров не может 
быть скрининговым методом выявления опухолей яичника, поскольку 
может повышаться, например, при эндометриозе. Но УЗИ и лапароскопия 
для постановки диагноза как эндометриоза, так и природы выявленной 
опухоли яичника имеют значительно большую ценность (уровень доказа-
тельности А, класс рекомендаций 1) [RCOG, 2011; ESHRE, 2010].

 РО-тест (рост-опухолевый тест).  Для улучшения и упрощения диагно-

стики злокачественных опухолей на ранних стадиях процесса применяют 
новый универсальный диагностический тест на опухолевый рост — РО-тест. 
Его также используют как скрининговый метод для формирования групп 
повышенного риска опухолеобразования у гинекологических больных 
с целью ранней диагностики доброкачественных и злокачественных опу-
холей. Это метод ранней диагностики, основанный на открытии эмбрио-
нального поверхностного антигена в мембране раковой клетки, который 
является универсальным маркёром для клеток всех злокачественных опу-
холей. Этот ген выявляют с помощью специальной сыворотки-индикатора. 
РО-тест практически с одинаковой эффективностью позволяет определять 
различные опухоли человека независимо от их локализации и на любой 
клинической стадии развития процесса.

Наиболее высокие показатели РО-теста выявлены при эндометриоидных 

кистах, серозных кистомах яичников и особенно при злокачественных опу-
холях половых органов. Весьма информативно определение РО-теста в ком-
бинации с онкологическими маркёрами (СА-125, РЭА, СА-19–9) для диа-
гностики опухолей женских половых органов. Так, повышение показателей 
РО-теста и СА-125 свидетельствует о появлении рецидива заболевания.

5.5. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

INSTRUMENTAL METHODS OF INVESTIGATIONS

Инструментальные методы исследования могут проводиться с помощью 

простых инструментов (маточного зонда, пулевых щипцов, шприца Брауна,