Таким образом, в случае голосов соединяются два патологических механизма - ослабление Я и усиление (= ослабление торможения) звучащего характера мышления.
Особо обращает на себя внимание еще одна задача, которую ставят перед собой феноменологические психиатры. Как уже было сказано выше, главный смысл феноменологической работы в психиатрии заключается в том, чтобы найти одно центральное нарушение, первичное поражение, и психологически понятным образом вывести из него остальные симптомы как следствие. Мы видим, что центральным поражением при шизофрении называется поражение базового Я.
Однако как видоизменяются при этом остальные уровни Я? Можно было бы предполагать, что они должны также ослабляться, однако это не так. Одной из характерных черт шизофренического сознания является так называемая гиперрефлексивность. Рефлексивное Я - это Я второго или даже третьего уровня. По-видимому, можно сделать предположение, что центр Я как бы смещается с низших уровней на высшие. Более того, в результате ослабления базового Я высшие рефлексивные уровни Я приобретают характер не только гипетрофированности, но и чуждости, навязанности. Возможно, навязанной рефлексией являются хорошо известные при вербальных галлюцинациях комментирующие голоса. Возможно также, что смещение центра с низших уровней Я на высшие носит компенсаторный характер. Тогда мы можем сказать, что поражение Я не обязательно ведет к его ослаблению, но, скорее, к нарушению структуры взаимодействия между различными уровнями Я: непосредственное переживание Я ослабляется, контроль за мыслями ослабляется, а рефлексия, наоборот, делается особенно интенсивной, вплоть до навязчивости.
Еще более сложным следует назвать нарушение структуры Я при бреде с галлюцинациями. Это так называемая параноидальная форма шизофрении, а также хроническое бредовое расстройство. Схема Парнаса заставляет выделить при этом нарушении два уровня даже в самом базовом Я.
Дело в том, что трансцендентальное единство апперцепции при связном, систематизированном бреде может не нарушаться либо его нарушение заключаться не в ослаблении. Такие больные, как правило, хорошо отдают себе отчет в собственном существовании, более того, зачастую они бывают весьма убедительны в общении с другими людьми, у них нет характерного для больных с ослабленным Я избегания социума, нарушения эмоциональных связей, замыкания в себе. Они не акцентируют собственную незащищенность, напротив, иногда настроены решительно. Мы можем сделать вывод, что единство апперцепции у них присутствует независимо от того, что их мышление неадекватно.
Однако очень часто эти больные страдают слуховыми галлюцинациями, что говорит о том, что их мышление не едино, в нем произошло отщепление части, которая воспринимается как чуждая, на которую единство апперцепции не распространяется. Здесь, по-видимому, нет ослабления на уровне переживания Я (его можно условно называть «уровень базовый-1»), но есть ослабление собственно работы трансцендентального единства апперцепции по опознанию моих мыслей как именно моих (это будет уровень базовый-2). Впрочем, при прогрессивно текущем шизофреническом расстройстве нарушения Я со временем обязательно появляются. Однако при бредовом расстройстве этого может и не быть.
Таким образом, как мы видим, Я имеет весьма сложную уровневую структуру, и феноменологам предстоит еще работать над выявлением всех ее элементов с привлечением материала психопатологии.
Характерно, что мы отчетливо видим, как психиатрия и философия обогащают друг друга [18-22] Психиатры пользуются феноменологическим методом, но и сами вносят в феноменологию свои результаты, в частности выделяют уровни Я. Эмпирическая проверка вроде бы не требуется в философии, но следует заметить, что философия не настолько сильно оторвана от эмпирических наук, как это может показаться по ее чисто «спекулятивной», «рассуждающей» методологии. Когда Гуссерль писал о феноменологической психологии, материалом для него были собственное сознание и вычленение в нем таких структур, которые не могут быть другими, которые носят всеобщий, трансцендентальный характер. Одной из таких выделенных им структур был темпоральный горизонт. Гуссерль писал о том, что только что прошедшее прошлое сохраняется в нашем сознании настоящего, и аналогично в настоящем нашего сознания пребывает непосредственно предвидимое будущее. Без этого наши действия не будут носить осмысленного характера. Мы всегда как бы сопрягаем между собой наше прошлое и наше будущее, сознание - это машина по построению мостов между прошлым и будущим. Гуссерль в основном писал о ретенции, т.е. о непосредственном предшествовавшем прошлом, М. Хайдеггер больше внимания уделял тому, как мы строим наши будущие проекты, наброски. И то и другое имеет непосредственное отношение к психопатологии. При самых различных психопатологических состояниях может нарушаться структура трансцендентального Эго и временного горизонта вокруг него.
Мы уже рассматривали, как при слабости трансцендентального единства апперцепции нарушается связность мышления и речи. То же самое следует сказать и про слабость горизонта. Он, собственно, и является неотъемлемой структурой Я, оно находится как бы в его «центре» Здесь необходимо сделать оговорку, что термины «Я», «трансцендентальное Эго» и даже «трансцендентальное единство апперцепции» приходится употреблять почти как синонимы, хотя это было бы неприемлемо в чисто философском тексте. Однако не до конца искушенные в различии фи-лософских дискурсов психиатры обычно употребляют один термин: Self. В зависимости от того, к какой философской идее отсылает каждый раз их анализ Self, я выбираю наиболее подходящий фило-софский термин, надеясь, что читатель извинит меня за получающийся философский разнобой.. Вероятно, можно даже сказать, что трансцендентальное единство апперцепции нуждается во временном горизонте, ведь у Канта речь идет о схематизме времени. Здесь мы видим явное пересечение идей Канта и Гуссерля, но, к сожалению, на этой интересной теме мы не можем сейчас останавливаться.
В чем проявляется слабость временного горизонта при шизофрении и других психопатологических состояниях, сопровождающихся нарушениями Я? Прежде всего, в том же, в чем и нарушение самого трансцендентального единства апперцепции: в речи больных нет замысла, нет стройной системы, она бессвязна. Если «в прошлое» некоторые больные еще отчасти могут удерживать мысль, т.е. ретенция у них есть, то «в будущее» проектов своей речи они, насколько можно понять, совсем не строят.
Здесь, вероятно, играет важнейшую роль их отношение к Другим. Они говорят не для реальных Других, а для воображаемых Других, для фантазийных собеседников. Вспомним еще раз идею Д. Дэннета о том, что Я является «центром нарративной гравитации». По-видимому, можно с достаточной долей уверенности сказать, что субъекты, больные шизофренией, обращаются со своим нарративом про себя к Другим, а не к самим себе, и это почти наверняка воображаемые Другие. Следовательно, Я как центр нарративной гравитации у них присутствует. Но этого оказывается мало для того, чтобы Я было устойчивым и достаточно сильным. Как их монолог не собран воедино, так и их Я ускользает от попыток организовать его в единое целое. Я находится в расщепленном состоянии, и это расщепление прежде всего во времени.
Мы видим, что все исследования феноменологических психиатров говорят о важности наличия организующего центра. Этот центр поддерживает временную целостность Я. Это важно, потому что в современной философии сознания темпоральные аспекты Я не получили, на мой взгляд, должного рассмотрения. Философия сознания должна больше внимания обращать на феноменологию и на ее учение о временном горизонте, а также, как стало ясно в последнее время, на данные психиатрии, которые иллюстрируют и дополняют идеи феноменологической философии.
философия психиатрия феноменологический шизофренический
Литература
1. Parnas J., Zandersen M. Self and schizophrenia: current status and diagnostic implications // World Psychiatry. 2018. Vol. 17 (2). Р. 221-222.
2. Parnas J., Zahavi D. The Role of Phenomenology in Psychiatric Diagnosis and Classification // Psychiatric Diagnosis and Classification / M. Maj et al., eds. Wiley & Sons, 2002.
3. Parnas J., Henriksen M.G. Disordered Self in the Schizophrenia Spectrum // Harv Rev Psychiatry. 2014. Vol. 22 (5). Р. 251-265.
4. Raballo A, Lar0i F. Murmurs of thought: Phenomenology of hallucinatory consciousness in impending psychosis // Psychosis. 2011. Vol. 3 (2). Р. 163-166.
5. Raballo A., Preti A. The Self in the Spectrum: a Closer Look at the Temporal Stability of SelfDisorders in Schizophrenia // Psychopathology. 2018. Vol. 7. P. 1-5.
6. Raballo A. Self-disorders and the experiential core of schizophrenia spectrum vulnerability // Psychiatria Danubina. 2012. Vol. 24, suppl. 3. P. 303-310.
7. Handest P., Klimpke C., Raballo A., Lar0i F. From Thoughts to Voices: Understanding the Development of Auditory Hallucinations in Schizophrenia // Review of Philosophy and Psychology. 2016. Vol. 7, is. 3. P. 595-610.
8. Henriksen M.G., Parnas J. Self-disorders and schizophrenia: a phenomenological reappraisal of poor insight and non-compliance // Schizophrenia Bulletin. 2014. Vol. 40, № 3. P. 542-547.
9. Lar0i F., de Haan S., Jones S. et al. Auditory verbal hallucinations: Dialoguing between the cognitive sciences and phenomenology // Phenom Cogn Sci. 2010. Vol. 9. Р. 225.
10. McCarthy-Jones S., Krueger J., Lar0i F., Broome M, Fernyhough C. Stop, look, listen: the need for philosophical phenomenological perspectives on auditory verbal hallucinations // Frontiers in Human Neuroscience. 2013. Vol. 7. Article 127.
11. Nordgaard J., Parnas J. Self-disorders and the schizophrenia spectrum: a study of 100 first hospital admissions // Schizophr Bull. 2014. Vol. 40 (6). P. 1300-1307.
12. Sass L., Parnas J., Zahavi D. Phenomenological psychopathology and schizophrenia: Contemporary approaches and misunderstandings // Philosophy, Psychiatry, and Psychology. 2011. Vol. 18. Р. 1-23.
13. Sass L., Parnas J., Zahavi D. Rediscovering Psychopathology: the Epistemology and Phenomenology of the Psychiatric Object // Schizophrenia Bulletin. 2013. Vol. 39, № 2. P. 270-277.
14. Sass L., Parnas J. Schizophrenia, Consciousness, and the Self // Schizophrenia Bulletin. 2003. Vol. 29, № 3. P. 427-444.
15. DennettD. Kinds of minds. Towards an Understanding of Consciousness. New York: Basic Books, 1997.
16. Mishara A.L. Is minimal self preserved in schizophrenia? A subcomponents view // Consciousness and Cognition. 2007. Vol. 16. P. 715-721.
17. Кант И. О первоначально-синтетическом единстве апперцепции // Кант И. Критика чистого разума. М.: Эксмо, 2015.
18. Ratcliffe M. Understanding existential changes in psychiatric illness: the indispensability of phenomenology // Psychiatry as Cognitive Neuroscience: Philosophical perspectives / M. Broome, L. Bortolotti (eds). Oxford: Oxford University Press, 2009. Р. 221-244.
19. The Oxford Handbook of Phenomenological Psychopathology / G. Stanghellini, M. Broome, A.V. Fernandez, P. Fusar-Poli, A. Raballo, R. Rosfort (eds.). Oxford, 2018.
20. Minor K.S. et al. Measuring disorganized speech in schizophrenia: automated analysis explains variance in cognitive deficits beyond clinician-rated scales // Psychol Med. 2018. Vol. 25. P. 1-9.
21. Mishara A.L., Schwartz M.A. Conceptual analysis of psychiatric approaches: phenomenology, psychopathology, and classification // Current Opinion in Psychiatry. 1995. Vol. 8. Р. 312-316.
22. Mundt C. Anomalous Self-Experience: a Plea for Phenomenology // Psychopathology. 2005. Vol. 38. P. 231-235.
References
1. Parnas, J. & Zandersen, M. (2018) Self and schizophrenia: current status and diagnostic implications. World Psychiatry. 17(2). pp. 221-222.
2. Parnas, J. & Zahavi, D. (2002) The Role of Phenomenology in Psychiatric Diagnosis and Classification. In: Maj, M. et al. (eds) Psychiatric Diagnosis and Classification. Wiley & Sons.
3. Parnas, J. & Henriksen, M.G. (2014) Disordered Self in the Schizophrenia Spectrum. Harvard Review Psychiatry. 22(5). pp. 251-265.
4. Raballo, A. & Larai, F. (2011) Murmurs of thought: Phenomenology of hallucinatory consciousness in impending psychosis. Psychosis. 3(2). pp. 163-166.
5. Raballo, A. & Preti, A. (2018) The Self in the Spectrum: A Closer Look at the Temporal Stability of Self-Disorders in Schizophrenia. Psychopathology. 7. pp. 1-5.
6. Raballo, A. (2012) Self-disorders and the experiential core of schizophrenia spectrum vulnerability. PsychiatriaDanubina. 24(3). pp 303-310.
7. Handest, P., Klimpke, C., Raballo, A. & Larai, F. (2016) From Thoughts to Voices: Understanding the Development of Auditory Hallucinations in Schizophrenia. Review of Philosophy and Psychology. 7(3). pp. 595-610.
8. Henriksen, M.G. & Parnas, J. (2014) Self-disorders and schizophrenia: A phenomenological reappraisal of poor insight and non-compliance. Schizophrenia Bulletin. 40(3). pp. 542-547. Larai, F., de Haan, S., Jones, S. et al. (2010) Auditory verbal hallucinations: Dialoguing between the cognitive sciences and phenomenology. Phenomenological and Cognitive Science. 9. pp. 225.
9. McCarthy-Jones, S., Krueger, J., Larai F., Broome, M. & Fernyhough. C. (2013) Stop, look, listen: the need for philosophical phenomenological perspectives on auditory verbal hallucinations. Frontiers in Human Neuroscience. 7. Article 127
10. Nordgaard, J. & Parnas, J. (2014) Self-disorders and the schizophrenia spectrum: a study of 100 first hospital admissions. Schizophrenia Bulletin. 40(6). pp. 1300-7.
11. Sass, L., Parnas, J. & Zahavi, D. (2011) Phenomenological psychopathology and schizophrenia: Contemporary approaches and misunderstandings. Philosophy, Psychiatry, and Psychology. 18. pp. 1-23.
12. Sass, L., Parnas, J. & Zahavi, D. (39) Rediscovering Psychopathology: The Epistemology and Phenomenology of the Psychiatric Object. Schizophrenia Bulletin. 39(2). pp. 270-277. Sass, L. & Parnas, J. (2003) Schizophrenia, Consciousness, and the Self. Schizophrenia Bulletin. 29(3). pp. 427-444.
13. Dennett, D. (1997) Kinds of minds. Towards an Understanding of Consciousness. Basic Books.
14. Mishara, A.L. (2007) Is minimal self preserved in schizophrenia? A subcomponents view. Consciousness and Cognition. 16. pp. 715-721. Kant, I. (2015) Kritika chistogo razuma [The Critic of Pure Reason]. Translated from German. Moscow: Eksmo Publ.
15. Ratcliffe, M. (2009) Understanding existential changes in psychiatric illness: The indispensability of phenomenology. In: Broome, M. & Bortolotti, L. (eds) Psychiatry as Cognitive Neuroscience: Philosophical perspectives. Oxford University Press.
16. Stanghellini, G., Broome, M., Fernandez, A.V., Fusar-Poli, P., Raballo, A. & Rosfort, R. (eds) The Oxford Handbook of Phenomenological Psychopathology. Oxford, UK.
17. Minor, K.S. et al. (2018) Measuring disorganized speech in schizophrenia: automated analysis explains variance in cognitive deficits beyond clinician-rated scales. Psychol Med. 49(3). pp. 440448.
18. Mishara, A.L. & Schwartz, M.A. (1995) Conceptual analysis of psychiatric approaches: phenomenology, psychopathology, and classification. Current Opinion in Psychiatry. 8(3). pp. 12-316.
19. Mundt, C. (2005) Anomalous Self-Experience: A Plea for Phenomenology. Psychopathology. 38. pp. 231-235.