рентгенологически: хронический фиброзный периодонтит проявляется расширением периодонтальной щели в основном на ограниченном участке или (крайне редко) на всем протяжении, в зависимости от распространенности процесса. Слой цемента может быть утолщен, что проявляется в виде деформации корня (булавовидная форма или муфтообразное расширение на каком-либо участке корня). Хронический гранулирующий периодонтит характеризуется наличием очагов просветления костной ткани с нечеткими контурами.[8]
В зависимости от вида и интенсивности воспаления в тканях периодонта временного зуба, а также от стадии развития фолликула постоянного зуба возможны следующие осложнения:[4]
гибель фолликула, если воспалительный процесс возник до начала минерализации постоянного зуба;[4]
местная гипоплазия (зуб Турнера), если экссудат проник в фолликул постоянного зуба на ранней стадии минерализации эмали;[4]
секвестрации зачатка в результате гибели тканей, формирующих зуб;[4]
преждевременное прорезывание постоянного зуба;[4]
распространение патологического процесса на ткани рядом стоящих зубов и фолликулы постоянных зубов;[4]
образование радикулярных или фолликулярных кист;[4]
смещение зачатков постоянных зубов, ретенция их и аномалии прорезывания.[4]
Хронический периодонтит необходимо дифференцировать с кариесом дентина, хроническим язвенным пульпитом, хроническим гиперпластическим пульпитом, некрозом пульпы, папиллитом.[8]
Основными методами лечения апикального периодонтита временных зубов являются хирургический (удаление зубов) и консервативный (эндодонтическое лечение).[2]
При наличии показаний к терапевтическому лечению проводят полное эндодонтическое вмешательство, если корень зуба сформирован; или метод «глубокой ампутации» при начальной резорбции корня. [2]
Хирургическое лечение приводит к ранней потере временных зубов и, как следствие, формированию зубочелюстных аномалий. С другой стороны, консервативная терапия апикального периодонтита временных зубов без полноценного рентгенологического обследования и при отсутствии возможности качественно выполнить эндодонтическое лечение ведет к высокому проценту осложнений (воспалительные заболевания, кисты, пороки развития твердых тканей и аномалии положения прорезывания постоянных зубов).[2]
Показания к хирургическому лечению:[3]
резорбция корня на 1/2 длины и более;
до смены зубов осталось 1,5 и менее года;
задержка резорбции корней временного зуба при прорезывании постоянного зуба;
потеря функциональной ценности зуба;
наличие хронической общесоматической патологии, исключающей проведение полноценного эндодонтического лечения;
безуспешность ранее проведенного лечения;
угроза генерализации воспалительного процесса;
перфорация дна полости зуба;
независимо от возраста временный зуб подлежит удалению при распространенности патологического процесса на зачаток постоянного или рядом стоящего зуба, что рентгенологически определяется нарушением кортикальной пластинки зачатка. [3]
Цель консервативного лечения - ликвидация воспаления в области периодонта; обеспечение своевременного формирования или физиологической резорбции корней; восстановление структуры костной ткани в области верхушки и функциональной ценности зуба. Успех эндодонтического лечения зависит от тщательности соблюдения условий асептики, правил препарирования, качества пломбирования корневых каналов и бережного отношения к периапикальным тканям.[5]
Методы консервативной терапии. Все болезненные манипуляции у детей необходимо проводить с обезболиванием. Проведение анестезии у детей имеет особенности. В частности, существует риск недостаточной эффективности анестезии, возможной при неправильном выборе метода и погрешностях техники выполнения анестезии.[5]
Так, при инфильтрационной анестезии первых временных моляров верхней челюсти необходимо учитывать анатомию щечных корней, которые лежат в толщине скуловидного отростка височной кости. В таких случаях для анестезии дистального корня требуется туберальная анестезия.[5]
Инфильтрационная анестезия временных моляров нижней челюсти требует знания «правила 20»: если при умножении возраста ребенка (в годах) на порядковый номер зуба получается результат, превышающий 20, то следует проводить интрасептальную или проводниковую анестезию.[5]
При раскрытии полости временного зуба нужно иметь в виду ее большой относительный размер при меньшей толщине и плотности твердых тканей, а также топографоанатомические особенности пульповой полости по сравнению с постоянными зубами. Следует помнить о вариабельности анатомии корневых каналов временных зубов, значительном расхождении корней в молярах.[5]
Особенности эндодонтической обработки корневых каналов временных зубов:[2]
формирование широкого доступа к устьям корневых каналов;
установление рабочей длины, не доходя на 2 мм до рентгенологической верхушки;
отсутствие необходимости формирования конусообразной формы канала;
формирование апикального упора на уровне рабочей длины;
необходимо учитывать наличие значительного слоя низкоминерализованного инфицированного предентина на стенках канала;
осторожная обработка каналов (из-за возможности перфорации тонких стенок);
обработка нераздражающими антисептиками;
обтурация каналов рассасывающимися пастами;
обтурирующие материалы не должны оказывать токсического влияния на зачатки постоянных зубов и должны рассасываться вместе с корнями. [2]
При обтурации каналов временных зубов используют цинк-эвгеноловую, содержащие йодоформ пасты, а также пасту на основе гидроокиси кальция.[2]
Преимущества йодоформных паст: выраженное антисептическое действие, низкая токсичность, уменьшение экссудации периапикальных тканей. Недостатки: кратковременность антисептического действия, риск развития аллергической реакции, неплотное заполнение корневого канала, быстрая резорбция.[2]
Преимущества цинк-оксидэвгеноловой пасты: хорошее краевое прилегание, качественная обтурация, антисептическое действие. Недостатки: выраженное раздражающее действие при выведении за пределы канала на периапикальные ткани и медленное рассасывание (отличающееся от скорости резорбции корня).[2]
Метод консервативного лечения апикального периодонтита временных зубов со сформированными корнями с применением оксида кальция.[2]
Первое посещение: рентгенологическое обследование; наложение коффердама под анестезией; определение рабочей длины; препарирование кариозной полости; расширение полости зуба; механическая и химическая обработка канала, высушивание; заполнение канала и полости зуба СаО; временная пломба на 7 дней.[2]
Второе посещение: удаление временной пломбы; медикаментозная обработка канала, высушивание; пломбирование канала цинк-эвгеноловой пастой, не доходя до апекса 2 мм; пломба по показаниям.[2]
Лечение периодонтита временного зуба, если корень не сформирован или резорбирован[2]
Первое посещение: рентгенологическое обследование; анестезия, наложение коффердама; определение рабочей длины; препарирование кариозной полости; расширение полости зуба; удаление продуктов распада тканей из устьев канала и 1/3 корня; антисептическая обработка; заполнение полости зуба и устьев канала оксидом кальция (СаО); временная пломба на 7 дней.[2]
Второе посещение: удаление временной пломбы; пломбирование и высушивание полости зуба; наложение на устье цинк-оксидного цемента; пломба по показаниям.[2]
Эффективность данного метода обусловлена свойствами и механизмом действия оксида кальция, который вызывает тотальный лизис некротических тканей и микроорганизмов, находящихся в каналах. После его попадания в канал происходят две химические реакции:[2]
. Медленная реакция при взаимодействии с влагой с образованием гидрооксида кальция [СаО + Н2О = Са(ОН)2], что обеспечивает дегидратацию системы каналов и некротизированной ткани.[2]
. Быстрая реакция с углекислым газом, выделяемым живыми клетками [СаО + СО2 = СаСО3] (выпадает в осадок), что обеспечивает формирование защитной оболочки из карбоната кальция вокруг живых клеток, обтурирует микроканальцы дентина.[2]
Лечение апикального периодонтита временных зубов с предварительной стерилизацией каналов[2]
Первое посещение: рентгенологическое обследование; интрасептальная анестезия, наложение коффердама; определение рабочей длины; препарирование кариозной полости; раскрытие полости зуба; механическая и медикаментозная обработка канала раствором гипохлорида натрия; высушивание канала, наложение повязки с антисептиком (формокрезол, хлорфенол и др.) на 5 дней.[2]
Второе посещение: изоляция зуба; удаление временной пломбы; проведение контроля микрофлоры - для этого промывают каналы дистиллированной водой, высушивают бумажными штифтами и последние отсылают в баклабораторию на исследование. На устья каналов накладывают тампон с содержащим фенол антисептиком под временную пломбу на 7 дней.[2]
Третье посещение: если зуб не беспокоит и лабораторный анализ положительный, то каналы пломбируют цинк-эвгеноловой пастой или йодоформсоджержащей пастой и восстанавливают коронку зуба по показаниям.[2]
Лечение хронического апикального периодонтита временных зубов с хорошо проходимыми каналами рекомендуется проводить в одно или два посещения.[2]
Первое посещение: рентгенологическое обследование; анестезия, коффердам; определение рабочей длинны; препарирование кариозной полости; раскрытие полости зуба; механическая и медикаментозная обработка каналов (чаще используется препарирование канала «от коронки вниз» (crow down), поскольку при этой методике меньше вероятность протолкнуть продукты распада за верхушку); высушивание канала; пломбирование цинк-эвгеноловой или кальцийсодержащей пастой; реставрация зуба.[2]
Для пломбирования каналов временных зубов не используются штифты, так как они не рассасываются и могут задерживать резорбцию корней.[2]
При врастании грануляций в канал лечение необходимо проводить в одно посещение. После удаления грануляций рекомендуется сразу же запломбировать корневые каналы. Грануляции в каналах, как правило, болезненные. Для обезболивания и прижигания их используют фенол с анестезином, камфоро-фенол, крезофен, формокрезол и др., которые вводят на бумажных или ватных турундах и шаг за шагом постепенно удаляют грануляции до верхушки; при выраженной болезненности проводят инъекционное обезболивание. Появление кровотечения после удаления грануляций не является противопоказанием к пломбированию каналов. Пломбировать каналы легко резорбирующимися пастами не рекомендуется, так как при таком состоянии корней они особенно быстро будут вымываться из каналов.[2]
Показания к пломбированию периодонтита в одно посещение: наличие хорошо проходимых каналов, наличие свищевого хода, отсутствие соматических заболеваний.[2]
Лечение в два посещения. Если у ребенка неустойчивое психоэмоциональное состояние, он беспокоен и в каналах обнаружены грануляции, в первое посещение на устья каналов накладывают фенолсодержащие препараты, оказывающие прижигающее и мумифицирующее действие, отжатый ватный шарик с фенол-формалиновой смесью, формокрезолом и др. под временную пломбу на 2-3 дня. Во второе посещение проводят механическую и медикаментозную обработку каналов, пломбируют каналы и восстанавливают коронку.[2]
При лечении периодонтита возможны обострения как в процессе лечения, так и после пломбирования каналов.[2]
Причины обострения воспаления в периапикальных тканях в процессе лечения: неосторожная механическая обработка каналов; отсутствие предварительной стерилизации содержимого канала и проталкивание его в периапикальные ткани, при этом развивается неадекватная реакция тканей периодонта на раздражитель. Дети младшего возраста очень тяжело переносят осложнения, и это нередко ведет к необходимости преждевременного удаления зубов.[2]
Ошибки при удалении грануляций. Грануляции болезненны и кровоточат. Иногда после неполной и неуверенной обработки каналов зуб оставляют открытым или на устья каналов накладывают антисептик без дегидрационного или мумифицирующего действия и закрывают под временную пломбу. Такие действия недопустимы, так как могут привести к обострению пролиферативного воспаления. Чтобы этого избежать, следует проводить лечение в сокращенные сроки, полностью удаляя грануляции или применять средства для их мумификации.[1]
Частота обострений и их характер зависят от общего состояния организма ребенка. Ни в коем случае не следует начинать лечение хронического периодонтита, если ребенок только что перенес инфекционное или простудное заболевание или заболел в процессе лечения.[1]
Исход лечения хронического апикального периодонтита временных зубов:
) стойкое выздоровление с сохранением условий для формирования или резорбции корня при отсутствии выраженных деструктивных изменений в периодонте; [2]
) при наличии небольших очагов деструкции кости в области фуркации корней правильно проведенное лечение приводит к стойкой стабилизации очага в кости, не нарушающей процесса резорбции. [2]
Список использованной литературы
1. Атлас по реставрации молочных зубов / С. М. Дагелл, М.Е. Дж. Керзон, С.А. Фейл и др.; Пер с англ. - Лидс: Лори, 2001. - С.110-113
. О.В. Шешукова Обгрунтування диференційованого лікування періодонтитів тимчасових зубів//Журнал:Український стоматологічний альманах//Выпуск № 1 / 2014//Коды: ГРНТИ: 76 - Медицина и здравоохранение//ВАК РФ: 14.00.00//УДK: 61
. Фомина Т. В. Применение кальций-содержащих паст в эндодонтическом лечении деструктивных форм хронических периодонтитов //Журнал: Український стоматологічний альманах//Выпуск № 6 / 2013//Коды: ГРНТИ: 76.29.55 - Стоматология и челюстно-лицевая хирургия//ВАК РФ: 14.00.21// УДK: 616.31;617.52-089
. Персин Л.С., Елизарова В.М., Дьякова С.Д. Стоматология детского возраста. - М.,2006. С.523-534
. Журбенко В.А.,Саакян Э.С.,Тишков Д.С. Современные аспекты лечения и профилактики периодонтитов временных зубов//Журнал: Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований//Выпуск № 8-4 / 2015//Коды: ГРНТИ: 76 - Медицина и здравоохранение//ВАК РФ: 14.00.00//УДK: 61
. Справочник по детской стоматологии / Пер. с англ.; Под ред.Т.Ф.Виноградовой. - М: Медицина, 2003. С. 224-227