Статья: Анализ изменений электрической активности желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях

Таблица 5. Корреляция 28-дневной выживаемости больных в ОР с исследуемыми параметрами (в контрольной группе пациентов)

Следовательно, учет параметров ЭА ЖКТ у больных в КС, что выполнимо в первые часы поступления пациента в ОР, повышает точность вероятностного прогноза. Полученные в настоящем исследовании результаты (величина взаимосвязи между состоянием ЖКТ, определяемым по его ЭА и АРАСНЕ II, SOFA, 28-дневной летальности в ОР, а также порядок увеличения вероятностного прогнозирования, получаемого при учете 7 органных систем) во многом сходны с данными J. K. Sun et al. (2013) [33]. Однако зарубежные авторы не применяли ПЭГЭГ, а использовали традиционные методы исследования ЖКТ и вероятностный прогноз определяли через 1--3 суток. В настоящем исследовании при одновременном учете состояния ЖКТ по выраженности СКН и ЭА желудка и различных отделов тонкой кишки была получена возможность несколько более раннего (в первые часы и через 1 сутки) и более точного вероятностного прогнозирования. Взаимосвязь функции выживаемости с одновременным учетом состояния 7 органных систем при этом была более высокой. Это подтверждает возможность и целесообразность использования предложенной типологии ЭА ЖКТ у больных в КС в клинической практике.

Третья серия исследований. Использование типологии состояния ЖКТ у реанимационных больных, определяемого на основании параметров его электрической активности в клинической практике.

Третья часть работы была посвящена использованию данной классификации при прогнозировании эффективности применения глутамина у больных в КС. Общеизвестными на сегодняшний день являются концепции о снижении плазменной и внутриклеточной концентрации глутамина у большинства пациентов при формировании системной воспалительной реакции, сепсиса, полиорганной недостаточности (ПОН) [34--37] и возрастании при этом вероятности летального исхода [38, 39]. Вместе с тем также установлено, что наряду с патологическим снижением возможно патологическое повышение концентрации глутамина у больных в КС [40], которое также приводит к отрицательным последствиям [41, 42]. Необходимость дополнительного введения глутамина пациентам в КС, по результатам исследований, в большей степени доказана для внутривенной формы препарата [43--46] у больных, получающих парентеральное питание, и является дискутабельной по отношению к энтеральной форме препарата [47--50]. В экспериментальной работе Ohno T. et al. (2009) и клиническом исследовании Mochiki E. et al. (2011) было показано, что при применении глутамина, наряду с увеличением его плазменной концентрации отмечалось более раннее восстановление моторной активности ЖКТ [51, 52]. Учитывая вышеизложенное, возможно, наиболее логичным будет предположение о необходимости выявления категории пациентов в КС, которым необходимо применение глутамина, а форма его введения должна определяться функциональным состоянием ЖКТ, уровнем толерантности больного к энтеральным препаратам. Одним из наиболее важных критериев эффективности использования той или иной методики лечения у больных в критических состояниях (КС) служит оценка функции выживаемости [31, 53]. В настоящем исследовании эффективность применения глутамина оценивалась по 28-дневной выживаемости больных в ОР, которая была сопоставлена у пациентов с различной степенью нарушений ЭА ЖКТ и различной общей тяжестью состояния по АРАСНЕ II в контрольной и основной группах (табл. 6).

Таблица 6. Сравнение 28-дневной выживаемости в ОР у больных с различным типом электрической активности ЖКТ

Примечание. * - различие параметров в подгруппах (р<0,001).

Как видно из таблицы 5, у пациентов с АРАСНЕ II <15 как с умеренными, так и значительными изменениями ЭА ЖКТ, 28-дневная выживаемость в ОР высокая (100% - 91%) и не различается при дополнительном применении глутамина или его отсутствии. Вероятно, у более "легких" больных значимый дефицит глутамина отсутствует, а изменения ЭА ЖКТ имеют преимущественно иной этиологический характер.

Наибольший интерес представляют пациенты с АРАСНЕ II > 15 баллов (26±7), среди которых есть больные как с умеренными, так и значительными изменениями ЭА ЖКТ. Статистически подтвержденная клиническая эффективность при применении глутамина, согласно данным настоящего исследования, может быть получена лишь у больных с АРАСНЕ II > 15 баллов и выраженными нарушениями ЭА ЖКТ. Ранее нами были получены данные, что у пациентов в КС с АРАСНЕ II > 15 и низкой относительной ЭА верхних отделов ЖКТ применение глутамина вызывает увеличение относительной ЭА (мощности) желудка (р<0,05), ДПК (р<0,05) и тощей кишки (без статистического подтверждения).

Факт отсутствия значимого клинического эффекта при применении глутамина у больных с АРАСНЕ II > 15 баллов и умеренными нарушениями ЭА ЖКТ требует дальнейшего изучения.

По данным настоящего исследования, ни в одной из сравниваемых подгрупп реанимационных пациентов не подтверждено отрицательного клинического результата (снижения 28-дневной выживаемости в ОР) от использования глутамина по описываемой методике. И, следовательно, при прогнозировании клинической эффективности применения глутамина по данной методике, в случае допущения ошибки в распределении больных согласно настоящей типологии, возможно лишь отсутствие ожидаемого эффекта (увеличения 28-дневной выживаемости в ОР).

Предложенная типология состояния ЖКТ у реанимационных больных, определяемая на основании параметров его ЭА, применима в практической деятельности. Она достаточно проста, не инвазивна, выполнима вне зависимости от тяжести состояния пациента, относительно непродолжительна во времени и позволяет дать вероятностный прогноз в первые часы обследования больного.

Заключение

В проведенном исследовании установлено, что нарушения гастроинтестинальной ЭА у больных в КС носят характер типового патологического процесса со стороны ЖКТ, имеют умеренную степень корреляции с показателями АРАСНЕ II, SAPS II, SOFA, LOD, стадией СКН, и достаточно высокую - с 28-дневной выживаемостью в ОР (могут служить ее независимым предиктором).

Впервые проведена автоматическая классификация (кластеризация) больных в КС с учетом изменения ЭА различных отделов ЖКТ. Показано, что наиболее значимо по степени ее нарушений реанимационные больные могут быть подразделены на 2 однородных типа - умеренных (I тип) и значительных (II тип) изменений гастроинтестинальной ЭА в сравнении с показателями нормы.

Определено, что для повышения точности вероятностного прогноза течения патологического процесса у больных в КС, наряду с состоянием 6 органных систем, учитываемых в шкалах оценки общей тяжести состояния и органной дисфункции APACHE II, SAPS II, SOFA, LOD, целесообразно оценивать наиболее информативные параметры гастроинтестинальной ЭА.

Продемонстрирована целесообразность использования предложенной типологии ЭА ЖКТ при КС в клинической практике на примере прогнозирования эффективности использования глутамина у реанимационных больных в суточной дозе 0,5 мг/кг (форма введения препарата определяется стадией СКН). Установлены прогностические критерии клинической эффективности данной методики - со статистической достоверностью положительный эффект в отношении функции выживаемости ожидаем у реанимационных больных с общей тяжестью состояния по АРАСНЕ II > 15 баллов и выраженными изменениями (II типом) ЭА ЖКТ.

Выводы

1. Нарушения гастроинтестинальной ЭА у больных в КС носят характер типового патологического процесса со стороны ЖКТ.

2. Состояние ЖКТ, определяемое на основании параметров его ЭА у больных в КС, ассоциировано с функцией выживаемости.

3. Точность вероятностного прогноза патологического процесса у реанимационных больных достоверно возрастает при учете наряду с параметрами функционирования сердечно-сосудистой, дыхательной, ЦНС, системы гемостаза, печени и почек, - состояния ЖКТ, определяемого на основании параметров его ЭА.

4. Клиническая эффективность применения глутамина при КС может быть прогнозируема.

Литература

1. Мороз В.В., Лукач В.Н., Шифман Е.М., Долгих В.Т., Яковлева И.И. Сепсис: клинико-патофизиологические аспекты интенсивной терапии. Петрозаводск: Интел Тек; 2004.

2. Мороз В.В., Григорьев Е.Н., Чурляев Ю.А. Абдоминальный сепсис. М.; 2006.

3. Puleo F., Arvanitakis M., Van Gossum A., Preiser J.C. Gut failure in the ICU. Semin. Respir. Crit. Care Med. 2011; 32 (5): 626--638.

4. Hsu C.W., Sun S.F., Lee D.L., Lin S.L., Wong K.F., Huang H.H., Li H.J. Impact of disease severity on gastric residual volume in critical patients. World J. Gastroenterol. 2011; 17 (15): 2007--2012.

5. Berger M.M., Oddo M., Lavanchy J., Longchamp C., Delodder F., Schaller M.D. Gastrointestinal failure score in critically ill patients. Crit. Care. 2008; 12 (6): 436.

6. De Winter B.Y. Study of the pathogenesis of paralytic ileus in animal models of experimentally induced postoperative and septic ileus. Verh. K. Acad. Geneeskd. Belg. 2003; 65 (5): 293--324.

7. Bauer A.J., Schwarz N.T., Moore B.A., Tьrler A., Kalff J.C. Ileus in critical illness: mechanisms and management. Curr. Opin. Crit. Care. 2002; 8 (2): 152--157.

8. Данилов И.А., Овечкин А.М. Полиорганная недостаточность: состояние проблемы и современные методы лечения с использованием низкопоточных мембранных технологий. Общая реаниматология. 2011; 7 (6): 66--71.

9. Косовских А.А., Кан С.Л., Чурляев Ю.А., Золоева О.С., Баранов А.А., Кругляков О.О. Функциональное состояние микроциркуляции кишечника при разлитом перитоните. Общая реаниматология. 2012; 8 (2): 33--37.

10. Маткевич В.А., Лужников Е.А., Ильяшенко К.К., Петров С.И., Никулина В.П., Евдокимова Н.В. Влияние кишечного лаважа на развитие пневмонии у больных с острыми отравлениями психофармакологическими средствами. Общая реаниматология. 2011; 7 (2): 20--24.

11. Мороз В.В., Кузовлев А.Н., Половников С.Г., Стец В.В., Варварин В.В. Ингаляционный тобрамицин в лечении тяжелых нозокомиальных пневмоний. Общая реаниматология. 2012; 8 (2): 5--10.

12. Caddell K.A., Martindale R., McClave S.A., Miller K. Can the intestinal dysmotility of critical illness be differentiated from postoperative ileus? Curr. Gastroenterol. Rep. 2011; 13 (4): 358--367.

13. Herbert M.K., Holzer P. Standardized concept for the treatment of gastrointestinal dysmotility in critically ill patients--current status and future options. Clin. Nutr. 2008; 27 (1): 25--41.

14. Nguyen N.Q., Ng M.P., Chapman M., Fraser R.J., Holloway R.H. The impact of admission diagnosis on gastric emptying in critically ill patients. Crit. Care. 2007; 11 (1): R16.

15. Lehner G.F., Pechlaner C., Graziadei I.W., Joannidis M. Monitoring of organ functions. Dysfunction of kidneys, liver, gastrointestinal tract, and coagulation. Med. Klin. Intensivmed. Notfmed. 2012; 107 (1): 7--16.

16. Li B., Wang J.R., Ma Y.L. Bowel sounds and monitoring gastrointestinal motility in critically ill patients. Clin. Nurse Spec. 2012; 26 (1): 29--34.

17. Ермолов А.С., Попова Т.С., Пахомова Г.В., Утешев Н.С. Синдром кишечной недостаточности в неотложной абдоминальной хирургии (от теории к практике). М.: МедЭкспертПресс; 2005.

18. Reintam Blaser A., Malbrain M.L., Starkopf J., Fruhwald S., Jakob S.M., De Waele J., Braun J.P., Poeze M., Spies C. Gastrointestinal function in intensive care patients: terminology, definitions and management. Recommendations of the ESICM Working Group on Abdominal Problems. Intensive Care Med. 2012; 38 (3): 384--394.

19. Каримов Ш.И., Бабаджанов Б.Д. Диагностика и лечение острого перитонита. Нальчик; 2006.

20. Li Z.Y., Ren C.S., Zhao S., Sha H., Deng J. Gastric motility functional study based on electrical bioimpedance measurements and simultaneous electrogastrography. J. Zhejiang Univ. Sci. B. 2011; 12 (12): 983--989.

21. Стаканов А.В., Зиборова Л.Н., Поцелуев Е.А., Мусаева Т.С., Заболотских И.Б. Прогностическая ценность шкал у пациентов с различным уровнем постоянного потенциала при острой толстокишечной непроходимости. Общая реаниматология. 2012; 8 (3): 36--41.

22. Биряльцев В.Н., Бердников А.В., Филиппов В.А., Велиев Н.А. Электрогастроэнтерография в хирургической гастроэнтерологии. Казань: изд-во Казанского ГТУ; 2003.

23. Ивашкин В.Т., Шульпекова Ю.О. Спастические боли при заболеваниях органов пищеварения. Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2002; 4 (12): 16--20.

24. Koenig J.B., Martin C.E., Dobson H., Mintchev M.P. Use of multichannel electrogastrography for noninvasive assessment of gastric myoelectrical activity in dogs. Am. J. Vet. Res. 2009; 70 (1): 11--15.

25. Suzuki H., Kito Y., Hashitani H., Nakamura E. Factors modifying the frequency of spontaneous activity in gastric muscle. J. Physiol. 2006; 576 (Pt 3): 667--674.

26. Гастроскан-ГЭМ. Особенности применения прибора. Показатели периферической компьютерной ЭГЭГ. Сопроводительная документация: инструкция для медицинского персонала. Фрязино: НПП Исток - Система; 2005: 42.

27. Ступин В.А., Смирнова Г.О., Баглаенко М.В., Силуянов С.В., Закиров Д.Б. Периферическая электрогастроэнтерография в клинической практике. Лечащий врач. 2005; 2: 60--62.

28. Смирнова Г.О., Силуянов С.В., Ступин В.А. (ред.). Периферическая электрогастроэнтерография в клинической практике. М.: Медпрактика-М; 2009.

29. Смирнова Г.О. Нарушения моторной функции желудочно-кишечного тракта у хирургических больных: диагностика, выбор метода лечения: автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2011: 47.

30. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М.: Медиа-Сфера; 2006.

31. Халафьян А.А. Математическая статистика с элементами теории вероятностей. М.: Бином; 2011.

32. Reintam A., Parm P., Kitus R., Starkopf J., Kern H. Gastrointestinal failure score in critically ill patients: a prospective observational study. Crit. Care. 2008; 12 (4): R90.