Статья: Анализ изменений электрической активности желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях

Для сравнения выполнили корреляционный/ассоциативный анализ (в контрольной группе больных) между 28-дневной выживаемостью и традиционными показателями общей тяжести состояния и выраженности органной дисфункции (APACHE II, SAPS II, SOFA, LOD), основанных на параметрах 6 органных систем.

Третья серия. Использование типологии функционального состояния ЖКТ, определяемого на основании параметров его электрической активности у больных реанимационного профиля при прогнозировании эффективности применения глутамина.

В процессе исследования каждая из групп (основная и контрольная) были подразделены на 4 подгруппы в зависимости от исходной общей тяжести состояния, рассчитанной по АРАСНЕ II (менее или равной 15 баллам и более 15 баллов), и типологии электрической активности ЖКТ у больных в КС (I типа и II типа). Эффективность применения глутамина оценивали по 28-дневной выживаемости больных в ОРИТ, которая была сопоставлена в контрольных подгруппах (без применения глутамина) и основных (при применении глутамина) у пациентов с различной степенью нарушений электрической активности и различной общей тяжестью состояния по АРАСНЕ II.

Исследование проведено с соблюдением требований GCP.

Статистическую обработку данных провели с применением Statistica 8. Использовали описательные методы параметрической и непараметрической статистики - среднее арифметическое значение, среднее квадратическое отклонение, медиана, интерквартильный размах (25-й и 75-й процентили), при проведении классификации пациентов (выделение однородных групп) - корреляционный анализ (гамма), многомерные статистические методы - кластерный анализ методом k-средних и непараметрический дискриминантный анализ. Cравнение выживаемости больных в различных группах проводили посредством одновременного применения в каждом случае трех непараметрических критериев - Вилкоксона-Гехана, Кокса-Ментела и логарифмического рангового критерия. Пороговый уровень статистической значимости во всех случаях - 0,05, клинической - индивидуально для каждого полученного результата [30, 31].

Результаты и обсуждение

Первая серия исследований. Выявление однородных групп реанимационных больных по функциональному состоянию ЖКТ, определяемому на основании параметров его электрической активности.

Установлено, что исследуемые больные по функциональному состоянию ЖКТ, определяемому на основании параметров его ЭА, подразделяются на 2 однородных типа электрической активности ЖКТ у больных в КС. Тип I ЭА ЖКТ у больных в КС (n=120) - умеренные изменения ЭА ЖКТ и Тип II ЭА ЖКТ у больных в КС (n=129) - значительные изменения ЭА ЖКТ в сравнении с показателями нормы (табл. 2).

Таблица 2. Исходные показатели электрической активности желудка и различных отделов тонкой кишки у исследуемых пациентов

Для обследованных больных как "хирургического", так и "терапевтического" профиля с I типом ЭА ЖКТ, характерными по сравнению с показателями нормы являются: 1) снижение относительной ЭА (амплитуды) ДПК (Адпк/AS) в 2 раза, 2) снижение относительной ЭА (амплитуды) тощей кишки (Aтощ/ AS) на 30%; 3) увеличение относительной мощности подвздошной кишки (Рподвзд/PS) - в 1,5 раза (табл. 3).

У обследованных больных "хирургического" и "терапевтического" профиля со II типом ЭА ЖКТ, по сравнению с показателями нормы, отмечено: 1) снижение относительной ЭА (мощности и амплитуды) ДПК (Рдпк/PS, Aдпк/AS) на 40--50% и в 2,5--3 раза, соответственно; 2) снижение относительной ЭА (мощности и амплитуды) тощей кишки, (Ртощ/PS, Aтощ/AS) на 40--50%; 3) увеличение относительной ЭА (мощности и амплитуды) подвздошной кишки (Рподвзд/PS, Аподвзд/AS) - в 2,3 раза и на 30%, соответственно; 4) нарушение коэффициентов соотношения ЭА (координированности сокращений) желудка и ДПК (Рж/Рдпк), и тощей и подвздошной кишки (Ртощ/Рподвзд) - на 50% и более (табл. 3).

Снижение коэффициента ритмичности ЭА всех отделов ЖКТ - общая особенность больных в КС как с I, так и со II типом ЭА ЖКТ (табл. 3).

В пределах одного типа больные по значениям исследуемых параметров ЭА ЖКТ схожи, а между типами - различны. Статистически значимыми для данной типологии (имеющими наибольшее различие в типах) служат 6 параметров электрической активности ЖКТ: относительная электрическая активность (мощность) желудка (Рж/PS, p=0,001); двенадцатиперстной (Рдпк/PS, р=0,0000001); тощей (Ртощ/PS, р=0,0000001) и подвздошной кишки (Рподвзд/PS, р=0,0000001), соотношение абсолютных электрических активностей (мощностей) - показатель координированности сокращений - желудка и двенадцатиперстной кишки (Рж/Рдпк, Р =0,0000001), тощей и подвздошной кишки (Ртощ/Рподвзд, p = 0,0000001).

Для практического использования в клинике наиболее информативными из них являются пять последних.

Из таблицы 3 видно, что больные с I типом ЭА ЖКТ - как правило, пациенты с АРАСНЕ II <15, в то время как для пациентов со II типом ЭА ЖКТ характерна общая тяжесть состояния по АРАСНЕ II > 15 баллов. Таким образом, в настоящем исследовании, как и в ранее нами проведенных, зарегистрировано, что при формировании КС (нарастании, как общей тяжести состояния, так и выраженности СКН), у пациентов "терапевтического" и "хирургического" профиля отмечаются однонаправленные изменения ЭА ЖКТ. Они заключаются в снижении относительной ЭА (мощности) желудка и нарушении коэффициента ЭА, отражающего антродуоденальную координированность сокращений, уменьшении относительной ЭА (мощности) проксимальных отделов (двенадцатиперстной и тощей кишки), и повышении относительной ЭА дистального отдела (подвздошной кишки) нарушении коэффициента ЭА, отражающего координированность сокращений тощей и подвздошной кишки (табл. 3).

Таблица 3. Типология функционального состояния ЖКТ, определяемого на основании параметров его электрической активности у исследованных реанимационных больных

Примечание.* - различие с показателями нормы на 30% (р<0,01). ЭА - электрическая активность; СКН - синдром кишечной недостаточности; Тер - больные "терапевтического" профиля; Хир - больные "хирургического" профиля.

Вместе с тем коэффициент корреляции/ассоциации (r) выраженности изменений ЭА ЖКТ (типа ЭА ЖКТ) у обследованных больных с общей тяжестью состояния, определяемой по АРАСНЕ II, лишь умеренный (r=0,398). И поэтому, как среди пациентов с I типом ЭА ЖКТ встречается определенное количество больных с APACHE II > 15, так и среди пациентов со II типом ЭА ЖКТ есть больные с APACHE II <15. При дальнейшем анализе выявлено, что наряду с умеренной корреляцией / ассоциацией с APACHE II (r=0,398), SAPS II (r=0,429), SOFA (r=0,412), LOD (r=0,439), стадией CKH (r=0,351) выраженность нарушений (тип) ЭА ЖКТ у реанимационных больных имеет самостоятельную достаточно весомую связь с 28-дневной выживаемостью в ОР (r=-0, 620). То есть этот фактор отвечает всем критериям независимых предикторов 28-дневной выживаемости больных в ОР и, следовательно, его необходимо учитывать при определении прогноза и тактики лечения пациентов в КС.

Вторая серия исследований. Оценка общего состояния больных в КС с позиции вероятностного прогноза на основании учета показателей 7 органных систем.

В наиболее часто используемых шкалах оценки тяжести общего состояния и выраженности органной дисфункции у реанимационных больных степень морфофункциональных нарушений ЖКТ не учитывается. Вместе с тем A. Reintam et al. (2008) и J. К. Sun et al. (2013) показали, что при добавлении ряда наиболее информативных параметров оценки функционирования системы пищеварения к доказанным предикторам, описывающим состояние 6 органных систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, центральной нервной системы, печени, почек и гемостаза), точность вероятностного прогноза у больных в КС возрастает [32, 33]. В настоящем исследовании эта концепция подтверждена.

Установлено, что на основании показателей состояния 7 органных систем все больные могут быть разделены на 2 кластера, произвольно именованных (в зависимости от соответствующей в них 28-дневной выживаемости больных в ОР) как 1 - "относительно благоприятного прогноза" состояния реанимационного больного и 2 - "осложненного прогноза" состояния реанимационного больного (табл. 4).

Таблица 4. Кластеризация обследованных больных (контрольные пациенты) на основании учета показателей 7 органных систем

Примечание. Здесь и в табл. 6: Рдпк/PS - относительная электрическая активность (ЭА) (мощность) Вместе с тем коэффициент корреляции/ассоциации (г) выраженности изменений ЭА ЖКТ (типа ЭА ЖКТ) у обследованных больных с общей тяжестью состояния, определяемой по АРАСНЕ II, лишь умеренный (r=0,398). И поэтому, как среди пациентов с I ти-двенадцатиперстной кишки, представляющая отношение абсолютной ЭА (мощности) двенадцатиперстной кишки (Рдпк) к суммарной ЭА ЖКТ (PS); Ртощ/PS - относительная ЭА (мощность) тощей кишки - отношение абсолютной ЭА (мощности) тощей кишки (Ртощ) к суммарной ЭА ЖКТ (PS); Pподвзд/PS - относительная ЭА (мощность) подвздошной кишки кишки - отношение абсолютной ЭА (мощности) подвздошной кишки (Рподвзд) к суммарной ЭА ЖКТ (PS); Рж /Рдпк - показатель соотношения абсолютной ЭА (мощности) желудка к ЭА (мощности) двенадцатиперстной кишки; Ртощ/Рподвзд - показатель соотношения абсолютной ЭА (мощности) тощей кишки (Ртощ) и абсолютной ЭА (мощности) подвздошной кишки (Рподвзд). СКН - синдром кишечной недостаточности.

Статистически значимыми для проведенной кластеризации служат значения АРАСНЕ II (р=0,0000001), SAPS II (р=0,0000001), LOD (р=0,0000001), SOFA (р=0,0000001), 5 параметров электрической активности ЖКТ: относительная электрическая активность (мощность) двенадцатиперстной (Рдпк/PS, р=0,0000001), тощей (Ртощ/PS, р=0,0000001) и подвздошной кишки (Рподвзд/PS, р=0,005), соотношение абсолютных электрических активностей (мощностей) - показатель координированности сокращений желудка и двенадцатиперстной кишки (Рж/Рдпк, р=0,0000001), тощей и подвздошной кишки (Ртощ/Рподвзд, р=0,0000001), выраженность СКН (р=0,0000001). Для возможности распределения новых больных (которых нет в базе данных настоящего исследования) в один из кластеров "прогноза" - необходимыми являются значения АРАСНЕ II (р=0,0004), LOD (р=0,04), относительной электрической активности (мощности) тощей (Ртощ/PS, р=0,001) и подвздошной кишки (Рподвзд/PS, р=0,004), показателя координированности сокращений желудка и двенадцатиперстной кишки (Рж/Рдпк, р=0,0002).

При одновременном учете наряду с показателями функционирования 6 органных систем (входящими в АРАСНЕ II, SAPS II, SOFA, LOD) - состояния ЖКТ, определяемого по стадии СКН и параметрам его ЭА, точность вероятностного прогноза крайне высока (коэффициент корреляции с 28-дневной выживаемостью у больных в КС, r=0,941). При совместном учете только АРАСНЕ II и исследуемых параметров ЭА ЖКТ (что выполнимо в первые часы поступления больного) коэффициент корреляции с 28-дневной выживаемостью - 0,882. Для сравнения представлены данные корреляционного/ассоциативного анализа между 28-дневной выживаемостью и традиционными показателями общей тяжести состояния и выраженности органной дисфункции, основанными на параметрах 6 органных систем - APACHE II, SAPS II, SOFA, LOD - коэффициенты корреляции/ассоциации сравнительно более низкие (табл. 5).