91. Морфофункциональная организация психических функций (блоки мозга по Лурия А.Р.); психические нарушения при нарушениях дорсолатеральной, орбитофронтальной и лимбической коры (корково-подкорковых кругов).
Именно кора головного мозга осуществляет анализ и синтез поступающих через анализаторы раздражений, т.к. там происходит конечное замыкание всех нервных связей. Однако следует подчеркнуть, что психические процессы человека являются сложными функциональными системами, и они не локализованы в узких, ограниченных участках мозга. Они осуществляются при участии многих совместно работающих мозговых аппаратов. А.Р. Лурия выделяет три основных функциональных блока мозга, участие которых необходимо для осуществления любого вида психической деятельности.
Первый блок — "энергетический блок", или блок регуляции тонуса коры и состояния бодрствования. Анатомически этот блок представляет собой образование в стволе мозга по типу нервной сети, в которую вкраплены тела нервных клеток, соединяющиеся между собой короткими отростками — ретикулярная формация. Одни из волокон ретикулярной формации направляются вверх и оканчиваются в вышележащих нервных образованиях, включая кору мозга (восходящая ретикулярная система). Другие волокна имеют обратное направление: они начинаются в коре и направляются к нижележащим структурам среднего мозга, гипоталамуса и мозгового ствола (нисходящая ретикулярная система).
Возбуждение в ретикулярной формации распространяется не отдельными импульсами по закону "все или ничего", а постепенно (градуально), что обеспечивает ее тонизирующее и модулирующее влияние на состояние всего нервного аппарата.
Нервная система всегда находится в состоянии определенной активности, которая, как уже говорилось, опосредована работой ретикулярной формации.
Ретикулярная формация имеет обширные связи, прежде всего с лобными отделами коры мозга. Нисходящие аппараты ретикулярной формации облегчают и обеспечивают проведение корковых влияний (как активизирующих, так и тормозных) на нижележащие отделы нервной системы. Аппараты первого функционального блока мозга не только тонизируют кору, но и сами испытывают на себе ее регулирующее влияние.
Второй блок — "блок приема, переработки и хранения информации "состоит из трех подблоков, расположенных в конвекситальных (наружных) отделах коры затылочной (зрение), височной (слух и вестибулярная информация) и теменной (общая чувствительность) долей мозга. Сюда включаются и центральные аппараты вкуса и обоняния, но у человека они занимают в коре головного мозга незначительное место.
Каждый подблок имеет иерархическое строение. Условно в них выделяют первичные, вторичные и третичные отделы. Первые дробят воспринимаемый образ мира — слуховой, зрительный, осязательный — на мельчайшие признаки: округлость и угловатость, высоту и звонкость, яркость и контрастность. Вторые синтезируют из этих признаков целые образы. Третьи объединяют информацию, полученную от разных подблоков, т.е. зрения, слуха, обоняния, осязания.
В ядерную зону зрительного анализатора входят 17, 18-е и 19-е поля, кожно-кинестетического анализатора — 3,1,2 и частично 5-е поля, звукового анализатора — 41, 42-е и 22-е поля; из них первичными полями являются 17,3-е и 41 -е, а остальные — вторичные.
Третий блок — "блок программирования, регуляции и контроля "расположен преимущественно в лобных долях мозга. Первичная двигательная кора (4-е поле Бродмана) не может работать изолированно. Подготовка программ движения и передача их на пирамидные клетки осуществляется в аппаратах вторичных зон двигательной коры, которые располагаются в верхних слоях коры премоторных отделов лобной области. Третичные зоны лобной коры играют решающую роль в формировании намерений и программ, в регуляции и контроле наиболее сложных форм поведения. Человек, у которого этот блок нарушен, лишается возможности поэтапно организовывать свое поведение, не может перейти от одной операции к другой. В связи с этим личность такого человека как бы "распадается".
Бихевиоризм в узком понимании, или классический бихевиоризм - бихевиоризм Дж.Уотсона и его школы, исследующий только внешне наблюдаемое поведение и не делающий различия между поведением человека и других животных. Для классического бихевиоризма все психические явления сводятся к реакциям организма, преимущественно двигательным: мышление отождествляется с речедвигательными актами, эмоции - с изменениями внутри организма, сознание принципиально не изучается, как не имеющее поведенческих показателей. Основным механизмом поведения принимается связь стимула и реакции.
Основные положения психодинамического направления:
1. Теории личности. Зигмунд Фрейд.
Фрейд предложил разделить психику на две части: сознательное и бессознательное. Сознание состоит из ощущений и переживаний, которые человек сознает в данный момент времени. Бессознательное занимает гораздо большую часть человеческой психики и, согласно Фрейду самая глубокая и значимая область разума. Бессознательное представляет собой хранилище примитивных инстинктивных побуждений, эмоций и воспоминаний, которые настолько угрожают сознанию, что были вытеснены в область бессознательного. Согласно Фрейду, такой неосознанный материал во многом определяет наше повседневное функционирование.
Внутренняя картина болезни – сугубо индивидуальная картина ощущений, эмоциональных переживаний и мыслей, определяющих отношение больного к нарушению здоровья и связанное с ним поведение.
Классификация типов отношения к болезни
1. Гармоничный (Г) (реалистичный, взвешенный). Оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содействовать успеху лечения.
2. Эргопатический (Р) (стенический). «Уход от болезни в работу». Характерно сверхответственное, подчас одержимое, стеничное отношение к работе, которое в ряде случаев выражено еще в большей степени, чем до болезни. Стремление во что бы то ни стало сохранить профессиональный статус и возможность продолжения активной трудовой деятельности в прежнем качестве.
3. Анозогнозический (З) (эйфорический). Активнее отбрасывание мысли о болезни, о возможных ее последствиях, вплоть до отрицания очевидного. При признании болезни – отбрасывание мыслей о возможных ее последствиях. При эйфорическом варианте этого типа – необоснованно повышенное настроение, пренебрежительное, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Желание продолжать получать от жизни все, что и ранее, несмотря на болезнь. Легкость нарушений режима и врачебных рекомендаций, пагубно сказывающихся на течении болезни.
4. Тревожный (Т) (тревожно-депрессивный и обсессивно-фобический). Непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни и методах лечения, поиск «авторитетов», частая смена лечащего врача.
5. Ипохондрический (И). Чрезмерное сосредоточение на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них врачам, медперсоналу и окружающим. Преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Преувеличение неприятных ощущений в связи с побочными действиями лекарств и диагностических процедур.
6. Неврастенический (Н). Поведение по типу «раздражительной слабости». Вспышки раздражения, особенно при болях, при неприятных ощущениях, при неудачах лечения. Раздражение нередко изливается на первого попавшегося и завершается раскаянием и угрызениями совести. Неумение и нежелание терпеть болевые ощущения. Нетерпеливость в обследовании и лечении, неспособность терпеливо ждать облегчения.
7. Меланхолический (М) (витально-тоскливый). Сверхудрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения. Активные депрессивные высказывания вплоть до суицидных мыслей. Пессимистический взгляд на все вокруг. Сомнение в успехе лечения даже при благоприятных объективных данных и удовлетворительном самочувствии.
8. Апатический (А). Полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Утрата интереса к жизни, ко всему, что ранее волновало. Вялость и апатия в поведении, деятельности и межличностных отношениях.
9. Сенситивный (С). Чрезмерная ранимость, уязвимость, озабоченность возможными неблагоприятными впечатлениями, которые могут произвести на окружающих сведения о болезни. Опасения, что окружающие станут жалеть, считать неполноценным, пренебрежительно или с опаской относиться, распускать сплетни и неблагоприятные слухи о причине и природа болезни и даже избегать общения с больным.
10. Эгоцентрический (Э) (истероидный). «Принятие» болезни и поиски выгод в связи с болезнью. Выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью вызвать сочувствие и полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботы о себе в ущерб другим делам и заботам, полное невнимание к близким.
11. Паранойяльный (П). Уверенность, что болезнь – результат внешних причин, чьего-то злого умысла. Крайняя подозрительность и настороженность к разговорам о себе, к лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные осложнения или побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала. Обвинения и требования наказаний в связи с этим.
12. Дисфорический (Д) (агрессивный). Доминирует гневливо-мрачное, озлобленное настроение, постоянный угрюмый и недовольный вид. Зависть и ненависть к здоровым, включая родных и близких. Вспышки озлобленности со склонностью винить в своей болезни других. Требование особого внимания к себе и подозрительность к процедурам и лечению. Агрессивное, подчас деспотическое отношение к близким, требование во всем угождать.
Руководство — врач занимает ведущую, активную позицию, а больной остается сравнительно малоактивным. Руководство представляет собой выражение авторитета и власти специалиста, который всю ответственность за основные вопросы в период лечения берет на себя. Нередко такой врач наделяется "магическими" качествами, и больные особенно восприимчивы к его суггестивным влияниям. Эти больные воспринимали врача как доминирующую силу и были ориентированы на подчинение по типу "врач знает все, больной — ничего".
Партнерство — это модель неавторитарного сотрудничества, союза и предполагает активное участие больного в лечебном процессе, развитие его самостоятельности и ответственности в выборе альтернативных решений. Сотрудничество наиболее эффективно у больных, стремящихся противодействовать болезни. Пациент ожидает, что врач будет обсуждать и согласовывать с ним все предпринимаемые им действия, оставляя право принятия решения за больным. Врач избегает давать прямые указания, рекомендации, советы относительно реальных жизненных проблем своего пациента, поскольку такое поведение может подкреплять тенденции ухода от принятия решений им самим.
МКВ включает в себя три принципа и шесть стадий сближения при установлении психологического контакта
Последовательно проходят при полноценно установленном психологическом контакте следующие шесть стадий сближения:
1. стадия накопления согласия. В этой стадии необходимо добиться, чтобы в начале общения человек несколько раз сказал волшебное слово “Да” и ни разу не сказал слова “нет”. При этом не имеет значения, по поводу чего достигается согласие, а важно лишь его количество.
2. стадия поиска общих и нейтральных интересов. На этой стадии рекомендуется выяснить интересы, хобби, увлечения. Интерес всегда привлекает. Узнать интерес собеседника и через проявление интереса к его интересу расположить его к себе.
3. стадия принятия принципов и качеств, предлагаемых для общения. Здесь начинается индивидуальный подход, разговор сосредотачивается на личности собеседников, выясняется направленность, убеждения, взгляды, отношения и свойства.
4. стадия выявления качеств и свойств, опасных для общения. Это своеобразное продолжение предыдущей стадии, где выясняется то, что не нравится человеку в самом себе и мешает ему по его мнению жить. Здесь же начинают выяснять обстоятельства дела и отношение к ним, продолжает проявляться интерес к личности собеседника.
5. стадия индивидуального воздействия. К этому моменту собеседник должен увидеть в инициаторе контакта человека, имеющего право воздействовать на него в силу наступившего сближения и проявленного взаимного интереса.
6. стадия взаимосодействия и выработки общих норм. Эта стадия, на которой достигается согласие и взаимопонимание на определенном уровне.
Профессиональная деформация.
Для описания влияния профессии на психическую жизнь профессионала введено специальное понятие — "профессиональная деформация". Впервые она стала описываться как проблема функциональных возможностей человека.
Сама по себе профессиональная деформация развивается постепенно из профессиональной адаптации. Определенная степень адаптации естественна для медицинского работника. Сильное эмоциональное восприятие страданий другого человека в начале профессиональной деятельности, как правило, в дальнейшем несколько притупляется.
К социальным причинам они относят влияния, связанные с необходимостью соблюдения врачом как государственным служащим многочисленных инструкций, которые регламентируют его деятельность. Понятием "инструкция" здесь обобщаются все формы готового знания (учебники, классификации болезней, нормативы и пр.), которые задаются нам извне, они не "пропущены" через собственный опыт и понимание. Как только профессионал принимает инструкцию за абсолютную истину, все профессиональные взаимоотношения деформируются определенным образом: врач может воспринимать пациента не как целостную личность, а как определенную совокупность симптомов или объект манипуляций.
С другой стороны, врач может уверовать в свое могущество и власть над человеком, приняв на веру многочисленные мифы, циркулирующие в немедицинской среде, по поводу возможностей врача и современной медицины.
Таким образом, врач имеет дело с двумя реальностями: неодушевленной (фантомы и инструкции) и живой реальностью — жизнью своей и других людей. Возникает соблазн их отождествления и создания иллюзии простоты. Профессионал начинает переживать исключительно простые чувства, выражающиеся в притягательной формуле "я могу", "я профессионал и лучше знаю как»
Синдром хронической усталости у медицинских работников. В профессиях, связанных с взаимодействием человек—человек, профессиональная усталость — это прежде всего усталость от другого человека. Это совершенно специфический вид усталости, обусловленный постоянным эмоциональным контактом с большим количеством людей. В значительной степени появлению усталости могут способствовать особенности работы в здравоохранении (дежурства, работа по сменам), чрезмерно большой прием.
"Астения переутомления" обычно всегда развивается постепенно (в течение 6 и более месяцев от начала напряженной работы), ей предшествует более или менее длительный период волевого усилия, умственного напряжения и продолжения работы в условиях утомления. Утомление снижает работоспособность человека и эффективность его труда, что создает постоянную психотравмирующую ситуацию в виде ощущения им собственной несостоятельности и может привести даже к невротическому срыву. Наиболее частым симптомом астении является раздражительность. Она проявляется в повышенной возбудимости, нетерпеливости, обидчивости и несдержанности. Проявления раздражительности чаще носят характер кратковременных вспышек, которые нередко сменяются раскаяниями, извинениями перед окружающими, ощущениями вялости и усталости. Кроме этих основных симптомов, страдающие астенией жалуются на рассеянность, плохой сон, тревожность, неустойчивость настроения, головные боли.
Переживание собственной профессиональной несостоятельности при нарастании врачебных ошибок, трудности концентрации, затруднения в восприятии нового материала являются причиной травматизации самого врача, приводят к чувству недовольства результатами своей деятельности. Его состояние может усугубляться и возникновением конфликтов как с администрацией (из-за претензий к неудовлетворительной работе), так и с коллегами (вследствие вызванного утомлением раздражения) и с пациентами (из-за врачебных ошибок, отсутствия психологического подхода, неквалифицированных высказываний).
Синдром "эмоционального выгорания" у медработников. Термин введен для характеристики психологического состояния здоровых людей, находящихся в интенсивном и тесном общении с клиентами (пациентами) в эмоционально перегруженной атмосфере при оказании профессиональной помощи.
Врач постоянно имеет дело со смертью и страданиями других людей, и во многих других случаях для врача существует проблема "невключения" своих чувств в ситуацию, что ему далеко не всегда удается.
В первую очередь человек начинает заметно ощущать утомление и истощение после активной профессиональной деятельности, появляются психосоматические проблемы типа колебаний артериального давления, головных болей, симптомов со стороны пищеварительной и сердечно-сосудистой систем, бессонницы.
Другим характерным признаком является возникновение негативного отношения к пациентам и отрицательная настроенность к выполняемой деятельности. У врача исчезает тяга к совершенствованию в своей профессии, появляются тенденции к "принятию готовых форм знания", действию по шаблону с сужением репертуара рабочих действий, ригидность мыслительных операций. Недовольство собой с чувством вины и тревожными состояниями, пессимистическая настроенность и депрессия часто проявляются вовне в виде агрессивных тенденций типа гнева и раздражительности по отношению к коллегам и пациентам.