Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра инфекционных болезней
Методические указания для студентов
к клиническому практическому занятию
по дисциплине «Инфекционные болезни»
«Дифференциальный диагноз заболеваний с респираторным синдромом и
поражением ротоглотки»
ТЕМА: Дифференциальный диагноз заболеваний с респираторным синдромом и поражением ротоглотки
ЦЕЛЬ: способствовать формированию системы знаний, практических умений и навыков по дифференциальной диагностике заболеваний с респираторным синдромом и поражением ротоглотки, формированию общекультурных и профессиональных компетенций: ОК-5, ОК-8, ПК-1, ПК-3, ПК-5, ПК-6, ПК-17, ПК-20, ПК-31 путем овладения знаниями и умениями по эпидемиологии и дифференциальной диагностике ОРЗ, пневмоний, ангин, дифтерии, инфекционного мононуклеоза, программе лечения ангин, гриппа и других ОРВИ на дому, выявлению критериев тяжелого течения, диагностике осложнений и их лечению.
ЗАДАЧИ: рассмотреть вопросы эпидемиологии и дифференциального диагноза различных ОРЗ, пневмоний, заболеваний с поражением ротоглотки, изучить методы диагностики и лечения ОРЗ и ангин, противоэпидемические мероприятия, научиться работе с больными гриппом, пневмонией, ангинами, овладеть навыками правильного оформления медицинской документации с использованием комплексной медицинской информационной системы.
Клиническое практическое занятие проводится в диагностическом отделении инфекционного стационара, для курации и клинического разбора предлагаются больные с гриппом и другими ОРЗ, пневмониями, ангинами, инфекционным мононуклеозом.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
До изучения темы (базисные знания):
Характеристика возбудителей различных ОРЗ, пневмоний, ангин, дифтерии, инфекционного мононуклеоза, их свойства (микробиология, вирусология).
Патофизиологические изменения в организме при гриппе, ОРЗ, пневмониях, ангинах, дифтерии, инфекционном мононуклеозе. Патоморфологическая характеристика изменений внутренних органов при данных заболеваниях (патофизиология, клиническая патофизиология).
Вирусологические, бактериологические и серологические методы лабораторной диагностики гриппа, ангин, дифтерии, инфекционного мононуклеоза (микробиология, вирусология).
После изучения темы:
I. Дифференциальная диагностика респираторного синдрома:
Симптомы и синдромы поражения дыхательного тракта.
Ранняя диагностика и дифференциальная диагностика гриппа, аденовирусной инфекции, парагриппа, риносинцитиальной инфекции.
Эпидемиологические особенности ОРВИ, гриппа, пневмоний.
Дифференциальный диагноз гриппа с другими инфекционными заболеваниями, протекающими с выраженным синдромом интоксикации (брюшной тиф, сыпной тиф, менингококковая инфекция, лептоспироз).
Патогенез респираторного синдрома.
Ранние критерии тяжести гриппа, свидетельствующие о возможности развития осложнений. Острая дыхательная недостаточность. Острая сосудистая недостаточность. Другие осложнения со стороны органов дыхания и нервной системы, современная классификация.
Неотложная терапевтическая помощь при осложнениях гриппа.
Основные лабораторные исследования необходимые для подтверждения диагноза гриппа и других ОРВИ.
Организация лечения больных гриппом и ОРВИ на дому. Принципы лечения больных с гриппом, ОРВИ, показания к госпитализации.
Дифференциальный диагноз заболеваний, протекающих с респираторным синдромом и синдромом пневмонии (орнитоз, легионеллез, микоплазменная и пневмоцистная пневмонии).
Острая дыхательная недостаточность. Причины, патогенез, типы ОДН, характеристика стадий, клинические особенности.
Клиника отека легких. Неотложная помощь.
Правила выписки и диспансерное наблюдение.
Профилактика. Типы гриппозных вакцин. Экстренная профилактика гриппа в очаге.
II. Дифференциальная диагностика заболеваний с поражением ротоглотки:
Симптомы и синдромы при дифтерии.
Особенности эпидемиологии, ранняя диагностика и дифференциальная диагностика дифтерии, стрептококковой ангины, инфекционного мононуклеоза, туляремии, ангины Венсана.
Дифференциальный диагноз дифтерии с др. инфекционными заболеваниями, протекающими с синдромом тонзиллита (сифилис, скарлатина, герпангина, инфекционный мононуклеоз).
Ранние критерии тяжести дифтерии, свидетельствующие о возможности развития осложнений. Стеноз гортани (острая дыхательная недостаточность), стадии. ИТШ. Другие ранние и поздние осложнения со стороны сердца и нервной системы, почек, современная классификация.
Неотложная терапевтическая помощь при осложнениях дифтерии.
Основные лабораторные исследования необходимые для подтверждения диагноза дифтерии, инфекционного мононуклеоза и ангин.
Организация лечения больных ангиной на дому. Принципы лечения больных с ангинами, инфекционного мононуклеоза, дифтерией, показания к госпитализации.
Острая дыхательная недостаточность. Причины, патогенез, типы ОДН, характеристика стадий, клинические особенности.
Клиника стеноза гортани, миокардита, полинейропатий. Неотложная помощь.
Комплексное лечение больных дифтерией, правила введения сыворотки по Безредке, дозы.
Правила выписки и диспансерное наблюдение за больными дифтерией, ангинами.
Профилактика. Типы вакцин.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
Соблюдать основные правила поведения у постели больных с гриппом и другими ОРВИ, пневмониями, ангинами, дифтерией, инфекционным мононуклеозом, правильно размещать больных в стационаре.
Выявить жалобы, собрать подробные анамнезы заболевания и жизни, эпидемиологический анамнез.
Провести полный осмотр больного, выявить и дать оценку основным симптомам и синдромам (схема обследования больного).
Отразить данные осмотра больного и собранного анамнеза в истории болезни с обоснованием предварительного диагноза.
Наметить план обследования (серологическое, вирусологическое, лабораторные и инструментальные методы исследования) для подтверждения клинического диагноза.
Правильно интерпретировать полученные результаты лабораторного обследования и обосновать окончательный клинический диагноз согласно существующей современной клинической классификации.
Провести дифференциальный диагноз ОРВИ, пневмоний, ангин, дифтерии, инфекционного мононуклеоза.
Записать обоснование окончательного диагноза с учетом клинико-лабораторных данных.
Назначить адекватную терапию больному. Определить показания к госпитализации, программу лечения на дому. Назначить этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию. Провести лечение тяжелых и осложненных форм гриппа, дифтерии, неотложную терапию при стенозе гортани, отеке легких.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ВЛАДЕТЬ:
1. Навыками профессионального поведения с соблюдением этических и деонтологических норм при общении с пациентами с ОРЗ, пневмониями, ангинами, инфекционным мононуклеозом, коллегами, средним и младшим медицинским персоналом.
2. Методами общеклинического обследования пациентов с подозрением на ОРЗ, пневмонию, ангину, дифтерию, инфекционный мононуклеоз.
3. Навыком составления плана диагностических мероприятий при подозрении на ОРЗ, пневмонию, ангину, дифтерию, инфекционный мононуклеоз и выявления неотложных и угрожающих жизни состояний.
4. Интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных и специфических методов диагностики ОРЗ, пневмонии, ангины, дифтерии, инфекционного мононуклеоза.
5. Алгоритмом постановки предварительного диагноза и развернутого клинического диагноза заболеваний, протекающих с развитием катарального синдрома и поражением ротоглотки на основании современных классификаций.
6. Алгоритмами назначения адекватной этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии ОРЗ, пневмонии, ангин, дифтерии, инфекционного мононуклеоза.
7. Методами и средствами профилактических мероприятий при заболеваниях, заболеваний, протекающих с развитием катарального синдрома и поражением ротоглотки.
8. Навыком проведения дифференциального диагноза заболеваний, заболеваний, протекающих с развитием катарального синдрома и поражением ротоглотки.
9. Правильной техникой ведения медицинской документации (в том числе с использованием комплексной медицинской информационной системы) пациентов с гриппом и другими ОРЗ, пневмониями, ангинами, дифтерией, инфекционным мононуклеозом.
СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ:
1. Вводный контроль. Проверяется исходный уровень знаний студентов по теме занятия с использованием тестовых заданий.
2. Беседа по теме занятия. Вопросы для собеседования:
1. Уровень поражения дыхательных путей с развитием катарального синдрома по типу ринита, фарингита, ларингита, трахеита, бронхита, альвеолита.
2. Дифференциальный диагноз ОРЗ (грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция, риновирусная инфекция, РС-инфекция, орнитоз, легионеллез и др.), эпидемиологические характеристики, особенности интоксикационного и катарального синдромов, поражение других органов и систем.
3. Эпидемиологические и клинические критерии ранней диагностики гриппа.
4. Методы обследования больных с респираторным синдромом и пневмонией, показания к госпитализации.
5. Лечение: этиотропная, патогенетическая и симптоматическая терапия, показания к назначению антибиотиков и жаропонижающих средств.
6. Ранняя диагностика осложнений и неотложные терапевтические мероприятия при их развитии.
7. Организация лечения больных на дому, противоэпидемические мероприятия и в семейном очаге. Профилактика ОРЗ.
8. Семиотика поражений ротоглотки (гиперемия, отек, налеты и их локализация, распространенность, цвет, возможность снять налет, боли при глотании, изменение регионарных лимфатических узлов).
9. Поражение ротоглотки при инфекционных (ангины различной этиологии, дифтерия, инфекционный мононуклеоз, скарлатина, герпетическая ангина, туляремия, токсоплазмоз, листериоз, сифилис и др.) и неинфекционных заболеваниях (лекарственная болезнь, системные заболевания крови, лимфогранулематоз).
10. Дифференциальный диагноз, клинико-эпидемиологические и лабораторные диагностические критерии дифтерии и других инфекций.
11. Необходимость настороженности в плане развития дифтерии и лабораторного обследования на флору и коринобактерии Леффлера при любом случае ангины.
12. Диагностические и терапевтические мероприятия в условиях поликлиники и в стационаре.
13. Профилактические мероприятия.
3. Практическая работа. Задания выполняются студентами самостоятельно под руководством преподавателя.
1) КУРАЦИЯ БОЛЬНОГО С ГРИППОМ ИЛИ ДРУГИМИ ОРЗ, АНГИНАМИ, ПНЕВМОНИЕЙ, ИНФЕКЦИОННЫМ МОНОНУКЛЕОЗОМ:
Цель работы: в результате опроса и осмотра пациента поставить предварительный диагноз, провести дифференциальную диагностику, назначить необходимое обследование и лечение, определить правила выписки, диспансеризации и профилактические мероприятия.
провести опрос и осмотр больного с гриппом или другой ОРВИ, пневмонией, ангиной;
при сборе эпиданамнеза обратить внимание на острое начало заболевания, наличие контакта с больными гриппом или с высоко лихорадящим больным, уточнить прививочный анамнез (вакцинация и ревакцинация АДС-М, противогриппозной вакциной), последний случай ангины;
при осмотре определить характерные признаки заболевания (симптомы интоксикации, поражения верхних дыхательных путей и роглотки, другие изменения), осмотреть ротоглотку, пропальпировать лимфоузлы, проверить менингеальные симптомы, координационные пробы, аускультацию легких, пальпацию и перкуссию печени и селезенки;
при обосновании диагноза интерпретировать лабораторные данные (ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, ЭКГ), результаты бактериологических и серологических методов исследования;
назначение режима, диеты, этиотропного, патогенетического и симптоматического лечения конкретному пациенту;
определение критериев выписки больного и правил диспансеризации, профилактические мероприятия в очаге.
Результаты: оформляются в рабочей тетради в виде истории болезни и дневника курации.
Выводы: в результате выполнения задания при беседе с пациентом формируются коммуникативные навыки, при клиническом осмотре и интерпретации результатов исследования – практические навыки, при проведении диагностического поиска и обосновании диагноза – клиническое мышление, при определении тактики ведения пациента – умения и навыки назначения диагностических мероприятий и адекватной терапии, проведения диспансеризации и профилактики.
4. Ситуационные задачи для разбора на занятии.
1) Алгоритм разбора задач:
.Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
.Определите показания к госпитализации.
.Назначьте дополнительные методы обследования.
.Проведите дифференциальную диагностику заболевания.
.Назначьте необходимую терапию в данном случае.
.Укажите правила выписки больного.
2) Примеры ситуационных задач с разбором по алгоритму:
А. Рабочий 32 г., обратился с жалобами на озноб, повышение температуры тела до 39,1ºС, сильную головную боль в лобной области, боли в глазных яблоках, мышцах и суставах, тошноту, слабость, анорексию. К концу 1-го дня болезни появились заложенность носа, першение в горле, сухой надсадный кашель с болями за грудиной.
За 2 дня до заболевания навещал сестру, которая ухаживала за больным ребёнком.
При объективном осмотре выявлены гиперемия лица, инъекция сосудов склер, заложенность носа, в зеве разлитая умеренная гиперемия и зернистость задней стенки глотки. В легких - жесткое дыхание, хрипов нет. Пульс 102 уд. в мин., ритмичный. АД – 115/80 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Менингеальных симптомов нет.
1. Грипп, типичная форма, средней степени тяжести.
Диагноз подтверждается наличием следующих синдромов: острым началом заболевания, признаками фарингита и трахеита, выраженным синдромом интоксикации.
2. Показаний к госпитализации нет при условии, что больной проживает в отдельной квартире и переносит форму гриппа средней тяжести.
ОАК, ОАМ, рентгенография лёгких. Экспресс-диагностика: метод иммунофлюоресценции (в мазках-отпечатках со слизистой носа)+ПЦР для определения свиного или сезонного гриппа (в мазках-отпечатках со слизистой носа). Серологические методы РСК, РТГА с респираторными вирусами в парных сыворотках (с 5-го дня болезни и после 12-го дня).
Дифференциальная диагностика проводится с парагриппом, брюшным тифом, внебольничной пневмонией, сепсисом.
Режим постельный в течение лихорадочного периода. Стол 15. Обильное питье. Этиотропная терапия: не позднее 3 дня болезни тамифлю 75 мг-2 р/сут.-5 дней (или ингавирин 90 мг/сут 5 дней, или ремантадин, арбидол, иммуномодуляторы: кагоцел, циклоферон, препараты интерферона: виферон в свечах 500.000-2 р.сут, кипферон).
Антибактериальная терапия назначается только при наличии бактериальных осложнений.
Патогенетическая и симптоматическая терапия: жаропонижающие средства парацетамол, антигриппин, аскорбиновая кислота, препараты Са, десенсибилизирующие средства. Для уменьшения отделяемого из носа – капли нафтизина, галазолина. Щелочные ингаляции. Противокашлевые средства при сухом кашле - коделак, стоптуссин. В более поздний период (присоединение экссудативного компонента) целесообразны отхаркивающие средства - экстракт корня солодки, мукалтин, бромгексин.
6. Выписка проводится после полного клинического выздоровления.
В. Больная М.., 21 год, заправщик бензина на автозаправочной станции, поступила в городскую инфекционную больницу 16.09.02 с жалобами на слабость, боли в горле при глотании, повышение t до 37,5оС, обильную геморрагическую сыпь на руках, ногах, животе, кровотечения из носа и десен.
Из анамнеза болезни было выяснено, что заболевание началось остро 5.09.02, когда появились слабость, недомогание, умеренные боли в горле при глотании, повышение температуры тела до 38,5о С, головная боль. В течение 3 дней принимала фервекс, без эффекта. 9.09.02 обратилась к участковому терапевту. С 9.09.02 –12.09.02 лечилась у терапевта с диагнозом: Лакунарная ангина. На 6-ой день болезни пациентка отметила появление геморрагических элементов на голенях. 12.09.02 участковым терапевтом больная направлена в инфекционную больницу. С 12.09 –16. 09. 02. у пациентки появилась сыпь на голенях, предплечьях, коже груди, спины, лиц и синяки на бедрах, кровотечения из носа и десен.
Из анамнеза жизни известно, что в детстве болела ветряной оспой, страдает хроническим гастритом. Аллергологический анамнез спокойный.
Эпидемиологический анамнез: В контакте с инфекционными и лихорадящими больными в течение предыдущего месяца не была. Заболевание связывает с переохлаждением.
В приемном покое инфекционного стационара на 12-ый день болезни – состояние тяжелое, сознание ясное, положение активное, на вопросы отвечает охотно. При осмотре больной выявлена обильная геморрагическая точечная сыпь на голенях, бедрах, предплечьях, груди, спине, лице. Элементы сыпи не склонны к слиянию, при надавливании не исчезают, плотные, безболезненные. Беспокоит незначительный зуд кожи. Отмечается сгущение сыпи в области лодыжек (из-за трения одежды). Симптом "щипка" – отрицательный. Множественные кровоподтеки размером 5-6 см. наблюдались на коже бедер, а также в кубитальных областях (после инъекций), болезненные при пальпации.
В ротоглотке - яркая гиперемия дужек, миндалин, язычка. Миндалины увеличены до II степени, покрыты белыми, слизисто-гнойными налетами, которые легко снимались шпателем, отека ротоглотки нет. На слизистой мягкого и твердого неба - множественные точечные геморрагии. При пальпации отмечено увеличение до 1 см нескольких лимфоузлов шейной группы: поднижнечелюстных, передне- и заднешейных, затылочных, подключичных, а также подмышечных. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные ритмичные, пульс -74 уд/мин, АД - 105/75 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий безболезненный, печень +1 см, селезенка не определяется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Менингеальных знаков нет. Стул и диурез в пределах нормы.
1. Клинический диагноз: Инфекционный мононуклеоз, тяжелое течение, геморрагический синдром. Диагноз поставлен на основании острого начала заболевания, эпид. анамнеза: заболевание связывает с переохлаждением, клинических данных: синдромов интоксикационно-воспалительного, острого тонзиллита, геморрагического, гепатомегалии, лимфаденита.
2. Госпитализация по клиническим показаниям – тяжелая степень тяжести.
3. Диагностика. ОАК с определением атипичных мононуклеаров и времени свёртывания крови, ОАМ, АЛТ, АСТ, билирубин, протромбиновый индекс, ЭКГ, осмотр ЛОР-врача. Для подтверждения диагноза необходимо провести обследование ИФА на 5-7 день болезни на вирус ВЭБ, ЦМВ. Необходимо исключить заболевания, протекающие с тонзиллитом. Для этого проводится реакций Вассермана, бактериологическое исследование мазка из зева и миндалин на BL и флору, чувствительность к а/б.
4. Дифференциальная диагностика проводится с ангиной, дифтерией, менингококковой инфекцией (менингококцемия), сифилисом.